서울특별시 서남병원이 허약한 고령 환자의 퇴원 이후 건강 악화와 재입원을 예방하기 위해 '서울케어-서남병원 건강돌봄네트워크 재가허약노인 건강증진사업'을 하반기부터 본격 운영한다고 밝혔다.
입원 중 건강평가부터 퇴원 후 건강관리, 지역사회 자원 연계까지 이어지는 통합 건강관리 서비스를 제공해 고령 환자의 자가 건강관리 능력을 높이고 건강한 일상 복귀를 지원한다는 계획이다.
이번 사업은 보건복지부 '2023년 노인실태조사'에서 65세 이상 노인의 4.6%가 노쇠(허약), 32.2%가 전노쇠 상태인 것으로 나타난 점을 반영해 마련됐다. 퇴원 이후 건강이 다시 악화되거나 반복 입원하는 위험을 줄이고, 스스로 건강을 관리할 수 있는 역량을 키우는 것이 목적이다.
사업 대상은 퇴원을 앞둔 65세 이상 허약노인이다. 서남병원은 입원 중 건강평가를 실시한 뒤 퇴원 후에도 지속적인 건강관리와 지역사회 자원 연계를 지원하는 통합 서비스를 제공한다.
특히 병원은 자체 개발한 건강돌봄네트워크 퇴원환자 평가척도를 활용해 고위험군을 조기에 선별하고, 복약순응도와 생활습관, 신체활동 등을 종합적으로 평가해 개인별 맞춤 건강관리 계획을 수립한다.
사업에는 의사와 간호사, 사회복지사 등 다학제 전문인력이 참여한다. 의료진은 근력운동과 낙상 예방, 영양관리, 만성질환 관리, 복약안전, 인지훈련 등 대상자별 맞춤형 건강교육을 실시하며, 퇴원 후에도 스스로 건강을 관리할 수 있도록 지원한다.
또 스트레칭 밴드와 악력기, 미끄럼방지 매트 등 건강관리 물품을 제공하고, 필요 시 의료기관과 복지기관, 행정기관을 연계해 의료·복지 통합서비스도 지원한다. 이를 통해 병원에서 시작된 건강관리가 지역사회에서도 지속될 수 있도록 돕는다는 계획이다.
실제 자택에서 낙상으로 입원했던 82세 환자는 입원 중 맞춤형 건강교육과 기능 회복 프로그램에 참여한 뒤 퇴원 후 지역사회 돌봄서비스와 연계됐으며, 사후관리 결과 일상생활에 큰 어려움 없이 생활하고 있는 것으로 확인됐다.
곽은영 서남병원 공공의료본부팀장은 "고령 환자에게 퇴원은 치료의 종료가 아니라 건강한 일상을 회복하기 위한 새로운 출발점"이라며 "입원 중부터 건강 상태와 자가관리 능력을 평가하고 맞춤형 건강교육을 제공해 퇴원 이후에도 건강관리가 자연스럽게 이어질 수 있도록 지원하는 데 중점을 두고 있다"고 말했다.
장영수 공공의료본부장은 "초고령사회에서는 병원 치료만으로 고령 환자의 건강을 지키기 어렵다"며 "공공의료는 퇴원 이후에도 건강관리와 지역사회 돌봄이 자연스럽게 이어질 수 있도록 의료와 복지를 연결하는 역할을 더욱 강화해 나가야 한다"고 강조했다.
FAQ
Q1. '재가허약노인 건강증진사업'은 무엇인가요?
퇴원을 앞둔 65세 이상 허약노인을 대상으로 입원 중 건강평가부터 퇴원 후 건강관리, 지역사회 자원 연계까지 이어지는 통합 건강관리 서비스입니다. 퇴원 후 건강 악화와 재입원을 예방하고 자가 건강관리 능력을 높이는 것이 목적입니다.
Q2. 왜 이런 사업이 필요한가요?
보건복지부 '2023년 노인실태조사'에 따르면 65세 이상 노인의 4.6%는 노쇠, 32.2%는 전노쇠 상태입니다. 허약한 고령자는 퇴원 후 건강이 다시 악화되거나 재입원할 위험이 높아 지속적인 관리가 필요합니다.
Q3. 대상자는 어떤 서비스를 받나요?
입원 중 건강평가를 시작으로 퇴원 후에도 ▲맞춤형 건강교육 ▲근력운동 ▲낙상 예방 ▲영양관리 ▲만성질환 관리 ▲복약안전 ▲인지훈련 등을 지원받습니다.
Q4. 지역사회와는 어떻게 연계되나요?
필요한 경우 의료기관과 복지기관, 행정기관을 연계해 의료·복지 통합서비스를 제공합니다. 또한 스트레칭 밴드, 악력기, 미끄럼방지 매트 등 건강관리 물품도 지원해 퇴원 후에도 건강관리가 이어질 수 있도록 돕습니다.
Q5. 서남병원은 대상자를 어떻게 선별하나요?
병원은 자체 건강돌봄네트워크 퇴원환자 평가척도를 활용해 재가허약노인 고위험군을 조기에 선별하고, 복약순응도와 생활습관, 신체활동 등을 종합적으로 평가해 개인별 맞춤 건강관리 계획을 수립합니다.
Q6. 현재 사업은 어느 정도 진행됐나요?
상반기 시범 운영을 마친 뒤 하반기부터 본격 운영 중이며, 2026년 7월 말 기준 88명에게 맞춤형 건강관리 서비스를 제공했습니다. 병원은 연말까지 총 130명을 지원할 계획입니다.
Q7. 서남병원이 강조하는 사업의 의미는 무엇인가요?
서남병원은 '퇴원이 치료의 끝이 아니라 건강한 일상을 위한 새로운 출발'이라는 점을 강조합니다. 병원 치료와 지역사회 돌봄을 연결해 고령 환자가 퇴원 후에도 건강을 유지하고 자립적인 생활을 이어갈 수 있도록 지원하는 것이 사업의 핵심입니다.
