정부가 그간 실손보험금 누수의 주범으로 꼽혀 온 도수치료를 관리급여로 묶었지만, 그 빈자리를 신장분사치료 등 다른 비급여 항목이 빠르게 채우는 '풍선효과'가 한 달여 만에 현실로 나타나고 있다. 개별 비급여 항목을 하나씩 규제하는 현행 방식만으로는 실손보험의 구조적인 손해율 악화를 막기 어렵다는 지적이 나온다.
3일 보험업계에 따르면 도수치료 관리급여 시행 이후 신장분사치료를 비롯한 일부 유사 비급여 항목의 실손보험 청구가 급증하면서 정부의 비급여 관리 정책이 예상치 못한 우회 경로를 만들고 있다.
실제 손해보험사 7곳(삼성·현대·KB·DB·한화·메리츠·흥국)의 7월 초 8영업일 기준 신장분사치료 일평균 청구금액은 3억4500만원으로, 전월 같은 기간(1억1300만원)보다 206.6% 증가했다. 청구건수는 2666건에서 4618건으로 73.2% 늘었고 건당 청구금액도 4만2257원에서 7만4813원으로 77.0% 증가했다.
최근 정부는 국민건강보험법 시행령을 개정해 도수치료를 '관리급여' 항목으로 전환했다. 그동안 환자가 비용 전액을 부담하던 비급여 방식과 달리, 본인부담률 95%를 적용해 건강보험 체계 안에서 관리하겠다는 취지다. 도수치료는 의료기관별로 가격 편차가 크고 실손보험이 적용된다는 점을 악용한 과다 청구·남용 사례가 반복돼 왔다는 지적을 받아 왔다.
보험업계는 도수치료 가격과 횟수가 통제되자 일부 의료기관이 비급여인 신장분사치료를 통해 수익 감소분을 보전하려는 움직임이 나타난 것으로 보고 있다. 실제 일부 의료기관에서는 기존 도수치료 환자가 동일한 비용 수준으로 신장분사치료를 받거나, 기존에는 도수치료만 청구되던 기관에서 관리급여 시행 이후 신장분사치료만 청구된 사례도 있는 것으로 알려졌다.
다만 업계에서는 이번 현상을 단순히 신장분사치료 한 항목의 문제가 아니라 비급여 관리체계 전반의 구조적 한계가 드러난 사례로 보고 있다.
과거에도 백내장 수술과 도수치료 등 특정 비급여 항목이 실손보험금 지급의 중심으로 떠오르자 정부와 금융당국은 해당 항목의 관리 강도를 높여 왔다. 그러나 규제가 강화될 때마다 의료기관과 수요가 다른 비급여 항목으로 이동하는 현상이 반복되면서 특정 치료만 관리하는 방식으로는 실손보험 누수를 근본적으로 차단하기 어렵다는 지적이 나온다.
보험업계는 결국 문제의 본질이 개별 치료항목이 아니라 비급여 시장 자체에 있다고 입을 모은다.
보험업계 한 관계자는 "도수치료 하나를 관리급여로 묶는다고 해서 실손보험의 근본적인 손해율 문제가 해결되는 게 아니라는 걸 이번 신장분사치료 사례가 정확히 보여준다"며 "비급여 항목별 두더지 잡기식 대응으로는 한계가 명확하다"고 말했다.
또 다른 보험업계 관계자는 "관리급여 전환 항목뿐만 아니라 풍선효과가 발생하는 유사 비급여 항목에 대한 모니터링을 강화하고, 허위·둔갑 청구가 의심되는 의료기관에는 현장 점검과 행정 조치 등 엄정한 제재를 병행해야 한다"고 강조했다.
당국도 대응에 나서고 있다. 국민건강보험공단과 금융감독원은 최근 업무협약(MOU)을 체결하고 관리급여 전환 이후의 실손보험 청구 추이를 실시간으로 모니터링하기로 했다. 금감원은 지난 5월 보험업감독업무시행세칙을 개정해 보험사들이 분쟁이 많이 발생하는 치료·질병의 실손보험금 청구 추이를 3개월마다 분석해 공개하도록 했다. 다만 이번 신장분사치료 사례에서 보듯, 사후 모니터링만으로는 이미 벌어진 수요 이동을 되돌리기 어렵다는 지적이 나온다.
보험업계에서는 개별 비급여 항목을 사후적으로 관리급여화하는 방식보다 비급여 진료 데이터 공개와 적정성 평가를 확대해 시장 전체를 상시 관리하는 체계가 필요하다고 입을 모은다. 결국 특정 치료를 막으면 다른 치료가 늘어나는 구조가 반복되는 한 실손보험 개혁도 보험료 안정도 기대하기 어렵다는 지적이 제기된다.
이연호 기자 / 경제를 읽는 맑은 창 - 비즈니스플러스
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