가짜 진료·환자 정조준…건보 거짓청구 2년 만에 집중 단속

[이데일리 안치영 기자] 정부가 가짜 진료와 가짜 환자 등을 통한 건강보험 거짓청구를 집중 단속하기 위해 2년 만에 건강보험 기획조사를 재개한다. 입원일수 부풀리기, 하지 않은 진료비 청구 등 부당청구가 빈번한 요양기관을 집중 조사해 최대 5배 과징금과 의료인 자격정지 등 강도 높은 제재를 가할 방침이다.

(자료=보건복지부 블로그)

보건복지부는 ‘거짓청구 다빈도 유형’에 해당하는 요양기관을 대상으로 2026년 건강보험 기획조사를 실시한다고 13일 밝혔다. 조사는 오는 8월부터 10월까지 3개월간 진행된다.

기획조사는 건강보험 제도 운영상 개선이 필요하거나 사회적 문제가 제기된 분야를 대상으로 실시하는 현지조사의 한 유형이다. 코로나19 등의 영향으로 2024~2025년 중단됐다가 올해부터 재개된다.

이번 기획조사에서는 거짓청구가 빈번하게 발생하는 다섯 가지 유형을 집중 점검한다. 주요 대상은 △입원일수 또는 내원일수 부풀리기 △비급여 비용을 환자에게 전액 부담시킨 뒤 다시 건강보험으로 청구하는 행위 △실제로 실시하거나 투약하지 않은 진료행위·치료재료·약제비 청구 △의료행위 건수 부풀리기 △무자격자의 진료·조제로 발생한 비용 청구 등이다.

복지부는 거짓청구가 실제로 하지 않은 진료를 한 것처럼 속여 건강보험 진료비를 청구하는 행위로, 건전한 의료질서를 훼손하고 건강보험 재정을 악화시키는 대표적인 부당행위라고 설명했다. 이로 인한 건강보험 재정 누수액은 연평균 96억원에 달하는 것으로 집계됐다.

조사 대상은 부당청구감지시스템 분석 결과 거짓청구 개연성과 적발금액이 높은 병·의원과 사무장병원으로 의심되는 기관 등이다. 현지조사를 통해 거짓청구가 확인되면 부당금액 환수와 함께 국민건강보험법 등에 따라 최대 1년간 업무정지 또는 부당금액의 최대 5배 과징금이 부과된다. 이와 함께 거짓청구 기관 명단 공표와 의료인 자격정지 등 행정처분도 병행할 예정이다.

복지부는 기획조사 대상과 주요 조사 내용을 관련 의약단체에 안내하고 복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단 누리집에도 공개해 의료기관의 자율적인 예방을 유도할 계획이다.

아울러 AI와 빅데이터 기반 부당청구감지시스템을 활용한 상시 모니터링 체계를 구축하고, 진료 단계부터 올바른 건강보험 청구가 이뤄질 수 있도록 사전 예방활동도 강화한다. 국민 제보 활성화를 위해 가짜 진료나 가짜 환자 관련 신고가 접수돼 적발될 경우 환수액 규모에 따라 최대 30억원의 신고포상금도 지급할 방침이다.

권병기 복지부 건강보험정책국장은 “지난 2년간 중단됐던 기획조사를 재개해 가짜 진료와 가짜 환자를 집중 적발하고 국민의 소중한 보험료로 운영되는 건강보험 재정을 보호하겠다”며 “조사 항목을 사전에 예고해 조사 예측 가능성과 수용성을 높이고 의료계의 경각심을 높여 올바른 건강보험 청구문화가 정착되기를 기대한다”고 말했다.