보건복지부가 공모 중인 ‘지역사회 일차의료 혁신 시범사업’의 보상체계는 기본 보상(진료서비스+일차의료서비스)에 운영지원 보상과 성과 보상을 더한 구조로 설계됐다.
참여 의원은 진료서비스 보상 방식으로 통합수가제와 행위별수가제 중 하나를 선택할 수 있으며, 등록 환자의 본인부담금은 방식과 무관하게 현행 행위별수가 기준이 그대로 적용돼 추가 부담이 없다.
◆보상체계 4단 구조
보상체계는 ▲진찰·검사·처치 등 진료서비스에 대한 보상 ▲교육·상담, 조정·연계 등 일차의료 핵심 기능 수행을 위한 일차의료서비스 보상 ▲다학제 팀 구성을 지원하는 운영지원 보상 ▲성과 평가 결과에 따라 지급하는 성과 보상으로 구성된다.
진료서비스는 현재 행위별수가로 보상되고 있는 영역이며, 일차의료서비스는 예방·교육·상담·조정·연계 등 행위별수가로는 보상이 불충분했던 영역이라고 복지부는 설명했다.
(표)시범사업 보상체계 구조
◆진료서비스 보상: 통합수가 or 행위별수가 선택
통합수가제를 선택하면 환자별 건강상태(HCC, 계층적 질환군) 위험도 분위에 따라 통합수가가 산정된다.
분위별 통합수가는 환자 분위별 평균 예측 의료비에 의원 외래 비중과 타 의원 이용 비중(유출률)을 반영해 정해지며, 전년도 의료비 데이터를 기반으로 1년 단위로 조정될 예정이다.
복지부가 제시한 연간 진료서비스 보상 수가(안)에 따르면 통합수가제 기준 HCC 1분위는 4만8,507원, 2분위는 7만5,581원, 3분위는 11만6,838원, 4분위는 20만7,273원이다. 행위별수가제를 선택하면 현행 행위별수가가 그대로 적용된다.
◆일차의료서비스 보상: 통합수가로만 지급, 통합수가 선택 시 30% 가산
일차의료서비스는 진료서비스 보상 방식 선택과 무관하게 통합수가로만 보상되며, 진료서비스에서 통합수가제를 선택한 의원에는 수가체계 전환 지원 차원에서 30% 가산이 적용된다.
연간 일차의료서비스 보상 수가(안)는 통합수가제(가산 적용) 기준 HCC 1분위 7만5,959원, 2분위 11만8,356원, 3분위 18만2,963원, 4분위 32만4,579원이며, 가산이 없는 경우(행위별수가제 선택 시 기준) 1분위 5만8,430원, 2분위 9만1,043원, 3분위 14만740원, 4분위 24만9,676원이다.
◆운영지원 보상: 단독형 3,000만원·거점형 1.5억원
다학제 팀 인력·자원 확보와 운영체계 마련을 위해 단독모형 일차의료기관에는 기관별 3,000만원, 협력모형 거점지원기관에는 기관별 1억5,000만원이 지원된다.
협력모형 내 일차의료기관 수에 따라 지원 금액이 조정될 수 있다.
운영지원 보상은 연간 전액 사전 지급되며, 참여 중단 시 일할 정산된다. 다만 지원금을 병원 자산 구입 등 취지 외 용도로 사용할 경우 시범사업 참여가 중단될 수 있다.
◆성과 보상: 최대 20% 차등 지급
성과 보상은 서비스 질, 건강수준, 환자경험 향상 등을 평가해 일차의료서비스 보상과 운영지원 보상 합계의 최대 20%(통합수가제 선택 시) 또는 10%(행위별수가제 선택 시) 이내에서 차등 지급된다. 평가는 1년 단위 절대평가로 시행되며, 1년차 평가 시에는 기관 결과값에 따라 예외적으로 상대평가가 적용될 수 있다.
성과평가 지표(안)로는 일차의료기관의 경우 등록유지 환자 비율 등 환자관리 과정, 고혈압·당뇨·이상지질혈증 등 주요 만성질환 지속 관리 성과, 환자 경험, 야간·휴일 대응 서비스 제공 여부 등이 포함된다.
거점지원기관은 협력모형 참여기관 간 소통체계 구축, 교육·상담 의뢰 환자에 대한 실시율, 지역사회 연계 활동 실시율 등으로 평가받는다.
한편 ▲지역사회 일차의료 혁신 시범사업 공모 개요, ▲지역사회 일차의료 혁신 시범사업 주요 내용, 등은 (메디컬월드뉴스 자료실)을 참고하면 된다.
[메디컬월드뉴스]
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