국내 30세 이상 당뇨병환자가 600만명을 넘어서면서 합병증 예방·관리를 위한 조기 개입의 중요성이 커지고 있다. 하지만 현실을 반영하지 못한 급여기준으로 정작 환자들의 접근성은 떨어지고 있다는 지적이 제기됐다.
최신 당뇨병 진료지침은 심부전, 만성 콩팥병, 죽상경화성 심혈관질환 등 동반질환에 따라 SGLT2 억제제와 GLP-1 수용체 작용제(GLP-1RA)를 조기에 병용하고 우선 사용하도록 권고하고 있지만 2011년 마련된 ‘당뇨병 약제 보험급여 일반원칙(당뇨병 용제 일반원칙)’은 15년째 제자리이기 때문이다.
한국의학바이오기자협회와 대한당뇨병학회는 1일 서울 중구 한국프레스센터에서 ‘당뇨병 환자 치료 기회 확대를 위한 신약 처방 지침 개정 심포지엄’을 개최하고 최신 임상 근거에 맞춘 보험급여 일반원칙 개정 방향을 논의했다.
당뇨병은 합병증이 더 무서운 질환이다. 고혈당 상태가 지속되면 우리 몸의 크고 작은 혈관들이 망가져 심뇌혈관질환은 물론 말기신장질환으로 이어질 수 있으며 실제 당뇨병환자의 전체 사망위험은 정상인 대비 약 1.55배 높다고 보고됐다.
특히 심장과 신장은 한쪽 기능이 저하되면 다른 한쪽에도 영향을 미치는 밀접한 관계에 있다. 즉 심혈관계질환, 신장질환, 당뇨병은 상호작용하며 질병의 진행을 서로 가속화시켜 장기적으로 나쁜 예후로 이어질 수 있는 것. 더구나 합병증이 발생하면 의료비 부담이 상당히 가중되며 삶의 질도 심각하게 저하된다.
따라서 전문가들은 심혈관 합병증을 포함한 당뇨병 합병증 예방을 위해서는 단순 혈당 조절을 넘어선 포괄적인 접근이 필요하다고 한목소리로 강조한다.
첫 번째 발표를 맡은 조영민 대한당뇨병학회 진료지침이사(서울대병원 내분비대사내과 교수)는 이러한 점을 고려해 최근 당뇨병 치료 패러다임이 혈당 조절 중심에서 심혈관질환과 만성콩팥병 등 동반질환 예방과 장기 예후 개선 중심으로 변화했다고 설명했다.
이에 따라 대한당뇨병학회 최신 진료지침은 심부전과 만성콩팥병 환자에게는 SGLT2 억제제를, 죽상경화성 심혈관질환이 동반된 경우에는 GLP-1 수용체 작용제(GLP-1RA) 또는 SGLT2 억제제를 우선 사용하는 것을 권고하고 있다.
하지만 현재 보험급여 일반원칙은 2011년 마련된 이후 메트포르민(Metformin)을 우선 사용하는 기존 체계를 유지하고 있는 실정이다. 조영민 이사는 “메트포르민은 여전히 중요한 치료제지만 동반질환과 임상적 위험을 고려하면 예후 개선 효과가 입증된 약제를 초기부터 사용할 필요가 있는 환자가 늘고 있다”며 “최신 근거에 기반한 치료가 실제 임상에 적용될 수 있도록 제도 개선이 필요하다”고 강조했다.
이어 김종화 대한당뇨병학회 보험이사(부천세종병원 내분비내과 과장)는 현행 보험급여 일반원칙이 다양한 병용요법과 맞춤형 치료를 제한하는 구조라고 지적했다.
그는 당뇨병 치료제의 병용요법 중 DPP-4 억제제와 SGLT2 억제제, 싸이아졸리딘다이온(TZD)과 SGLT2 억제제 등 기전상 합리적인 조합도 급여 제약을 받는 경우가 있어, 환자 상태에 맞춘 초기 병용이나 맞춤형 강화 치료가 늦어질 수도 있다고 설명했다.
김 이사는 “현행 보험급여 일반원칙은 메트포르민을 초기 치료제로 두고 특정 약제 조합을 제한하며 GLP-1RA 사용에도 선행요법이나 체질량지수(BMI) 등 요건을 두고 있어 실제 임상에서 다양한 환자 특성을 반영하기 어렵다”면서 “결국 ‘무엇이 가장 적절한 약제인가’보다 ‘무엇이 급여가 되는가’가 처방의 기준이 되는 상황이 생긴다”고 말했다.
이에 김종화 이사는 1차 약제 기준 유연화, 동반질환에 따른 SGLT2 억제제와 GLP-1RA 우선 사용, 병용요법 확대, 인슐린 및 GLP-1RA 급여 기준 개선 등을 제안했다.
이어진 패널토론에서는 대한당뇨병학회, 보건복지부, 환우회, 언론 관계자들이 참여해 당뇨병 치료 접근성 개선 방안을 논의했다.
대한당뇨병학회 권혁상 학술이사는 “SGLT2 억제제와 GLP-1RA는 심부전과 만성콩팥병 환자에서 임상적 가치가 충분히 입증된 치료제”라며 “충분한 근거를 갖춘 치료제를 초기부터 적극 활용할 수 있는 환경이 마련돼야 한다”고 말했다.
염동식 당뇨와건강 환우회 회장은 “국내외 진료지침은 변화했지만 급여 기준은 이를 따라가지 못하고 있다”며 “실제 필요한 환자가 적절한 치료 혜택을 받을 수 있도록 급여 기준 개선이 필요하다”고 강조했다.
Q. 이번 심포지엄은 왜 열렸나.
A. 국내 당뇨병 치료 환경 변화에 맞춰 최신 진료지침을 반영한 보험급여 일반원칙 개정 필요성을 논의하기 위해 마련됐다.
Q. 대한당뇨병학회 최신 진료지침은 어떻게 달라졌나.
A. 혈당 수치만이 아니라 심부전, 만성콩팥병, 죽상경화성 심혈관질환 등 동반질환을 고려해 SGLT2 억제제와 GLP-1RA를 조기에 우선 사용하는 맞춤형 치료를 권고하고 있다.
Q. 현재 보험급여 기준의 문제점은 무엇인가.
A. 2011년에 마련된 보험급여 일반원칙이 메트포르민 중심의 순차적 치료 체계를 유지하고 있어 최신 임상 근거와 진료지침을 충분히 반영하지 못한다는 지적이 나온다.
Q. 실제 임상에서는 어떤 어려움이 있나.
A. 환자 상태에 맞는 초기 병용요법이나 GLP-1RA, SGLT2 억제제 사용이 급여 기준 때문에 제한되는 경우가 있다. 이로 인해 환자 맞춤형 치료가 늦어질 수 있다는 것이 의료진의 설명이다.
Q. 대한당뇨병학회는 어떤 개선이 필요하다고 제안했나.
A. ▲1차 약제 선택 기준 유연화 ▲동반질환에 따른 SGLT2 억제제와 GLP-1RA 우선 사용 ▲병용요법 확대 ▲인슐린 및 GLP-1RA 급여 기준 개선 등을 제안했다.
Q. 조영민 이사는 무엇을 강조했나.
A. 당뇨병 치료는 혈당 조절을 넘어 심혈관질환과 콩팥질환 예방, 체중 관리, 저혈당 예방 등을 함께 고려하는 방향으로 발전하고 있으며, 최신 임상 근거를 실제 환자 치료에 적용할 수 있도록 제도 개선이 필요하다고 강조했다.
Q. 김종화 이사는 현행 급여 기준을 어떻게 평가했나.
A. 현재는 '환자에게 가장 적절한 치료'보다 '급여가 가능한 치료'가 처방 기준이 되는 경우가 있다며 최신 진료지침을 반영한 보험급여 일반원칙 개편이 필요하다고 밝혔다.
Q. 패널토론에서는 어떤 의견이 나왔나.
A. 권혁상 학술이사는 충분한 임상 근거를 갖춘 SGLT2 억제제와 GLP-1RA를 초기부터 적극 활용해야 한다고 강조했다. 염동식 당뇨와건강 환우회 회장은 진료지침과 급여 기준 간 차이 때문에 실제 환자들이 치료 혜택을 충분히 받지 못하고 있다며 급여 기준 개선을 촉구했다.
