내달부터 체외충격파 치료에 대한 실손보험 분쟁조정 기준이 새롭게 적용된다.
이에 어깨·고관절 등 7개 부위 대상 질환에 대해 연간 12회 이내 시행, 출혈이나 감염 가능성 등 치료 금지대상 기준이 마련됐다.
24일 금융감독원에 따르면 금감원은 대한의사협회가 전문의학회 연구 결과를 바탕으로 마련한 체외충격파 치료 가이드라인을 토대로 분쟁조정 기준을 마련했다. 해당 기준은 7월1일부터 시행된다.
앞서 보건당국은 비급여 항목인 도수치료를 관리급여로 지정했으나 체외충격파 치료는 의료계를 중심으로 자율 시정을 우선 추진하기로 했다.
이에 금감원은 소비자 보호와 실손보험금 누수 방지를 위해 이를 반영한 분쟁조정 기준을 도입했다.
새 기준에 따르면 복지부 가이드라인의 치료 대상과 횟수, 금기사항을 모두 충족하고 보험사기 정황이 없는 경우 원칙적으로 치료 필요성이 인정된다.
치료 대상은 ▲어깨관절(석회성 건염·회전근개 건변증) ▲팔꿈치관절(외측상과염·내측상과염) ▲고관절(대전자 통증 증후군) ▲슬관절(슬개건염) ▲발목관절(아킬레스건염) ▲족부(족저근막염) ▲척추부(경추·요추부 근막통증증후군) 등 7개 부위 질환으로 한정된다.
치료 횟수는 연간 최대 12회, 부위당 6회(주 1회 기준)까지 인정된다. 같은 날 여러 부위를 동시에 치료하더라도 실손보험은 1개 부위 치료 비용만 보상한다.
또 출혈 위험이 높은 환자, 치료 부위 종양이나 감염이 있는 경우, 임신부, 급성 골절·파열 환자, 성장판 인근 병변이 있는 18세 미만 환자 등은 치료 금기 대상으로 분류된다.
다만 중증 질환 등으로 여러 부위에 복합적으로 병변이 발생한 경우에는 연간 치료 횟수를 초과하더라도 치료 필요성을 추가로 검토할 수 있다.
금감원은 분쟁조정 기준의 주요 내용을 홈페이지에 공개하고, 보험사도 실손보험 가입자를 대상으로 알림톡 등을 통해 관련 내용을 안내할 예정이다.
금감원은 의료계 자율 시정 내용에 협력하는 한편, 체외충격파 치료 가격과 사용량을 지속적으로 모니터링할 방침이다.
추후 ‘풍선효과’ 등 과잉 이용이 확인될 경우 관리급여 지정 여부도 추가 논의될 것으로 예상된다.
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