도수치료 4만원대로 통일…가격 인하 뒤 남은 ‘횟수’ 변수

[사진=게티이미지뱅크]

【투데이신문 김효인 기자】 1회에 10만원을 훌쩍 넘기기도 했던 도수치료 가격이 다음 달부터 4만원대로 통일된다. 건강보험 관리급여로 전환되면서 전국 의료기관에 동일한 수가가 적용되는 것이다.

환자의 비용 부담은 낮아질 전망이지만 치료 횟수는 주 2회, 연간 15회로 제한된다. 보험업계는 진료비와 반복 청구가 함께 줄어 실손보험 손해율이 개선될 것으로 보고 있다. 다만 필요한 치료까지 위축되거나, 다른 비급여로 수요가 이동할 가능성은 변수로 남는다.

12일 보건복지부 등에 따르면, 도수치료는 오는 7월 1일부터 건강보험 관리급여 항목에 편입된다.

관리급여는 과잉 이용 우려가 있거나 적정 의료 이용을 위한 관리가 필요한 비급여 항목을 건강보험 체계 안으로 들여오는 제도다. 건강보험이 비용 일부를 부담하는 대신 정부가 수가와 적용 기준을 정한다.

도수치료 수가는 의료기관 규모나 종류와 관계없이 1회 30분 기준 4만3850원이다. 환자 본인부담률은 95%로 실제 납부액은 약 4만1650원이며, 나머지 5%인 약 2200원은 국민건강보험이 부담한다.

이번 조치는 건강보험 재정을 대거 투입하기보다 정부가 동일 수가를 적용해 의료기관별 가격 편차를 줄이는 데 초점이 맞춰졌다.

그동안 도수치료는 의료기관이 가격을 자율적으로 정하는 비급여 항목이었다. 같은 시간 동안 비슷한 치료를 받아도 병원에 따라 가격이 달랐으며, 1회 10만~15만원에서 일부는 20만~30만원까지 청구하는 사례도 있었다.

선행치료·진료기록 의무화…실손 적용은 약관별 차이

가격뿐 아니라 진료 절차도 달라지게 된다. 원칙적으로 도수치료에 앞서 기본 물리치료와 단순재활치료를 최소 4회, 2주 이상 시행해야 한다. 이후에도 증상이 호전되지 않을 때 도수치료 필요성을 판단한다.

의료기관은 환자의 증상과 치료 효과를 진료기록에 남기고 관련 정보를 건강보험심사평가원에 제출해야 한다. 치료의 필요성과 효과를 확인해 반복 이용을 관리하겠다는 취지다.

실손보험 가입자가 실제로 돌려받는 금액은 가입 시기와 상품 약관에 따라 달라질 수 있다. 관리급여는 건강보험상 급여 항목이지만 환자 본인부담률이 95%에 이르는 특수한 구조이기 때문이다.

1·2세대 실손은 상대적으로 도수치료 보장 범위가 넓지만 상품별 통원 한도와 공제금액이 다르다. 3·4세대는 도수치료 특약 가입 여부와 보상 기준을 확인해야 한다. 관리급여 전환 이후 적용 기준도 상품별로 차이가 날 수 있어 치료 전 보험사에 확인할 필요가 있다.

연 15회 제한…손해율 개선과 치료 접근성 사이

일반 환자는 주 2회 이내, 연간 총 15회까지만 도수치료를 받을 수 있다. 치료 부위가 여러 곳이어도 전체 횟수를 합산한다.

수술이나 골절로 관절이 굳거나 움직임이 제한되는 구축·강직 소견이 뚜렷한 경우에는 의사 판단에 따라 연간 최대 24회까지 인정된다. 올해는 시행일인 7월 1일부터 12월 31일까지 받은 치료만 횟수에 포함된다.

도수치료는 실손보험금 지급 규모가 가장 큰 비급여 항목으로 꼽힌다. 2024년 14개 손해보험사가 도수치료에 지급한 실손보험금은 약 1조4000억원이다. 건강보험심사평가원 비급여 보고 자료를 토대로 추산한 전체 진료비 역시 연간 1조4000억~1조5000억원 규모다.

관리급여 시행 이후에는 회당 진료비와 반복 이용이 함께 줄어들 가능성이 크다. 보험사가 지급하는 보험금과 청구 건수가 동시에 감소하면서 실손보험의 적자 부담도 완화될 수 있다는 관측이 나오는 배경이다.

과도한 가격과 의학적 필요성이 낮은 반복 치료가 줄어든다면 가입자에게도 긍정적이다. 보험금 누수가 감소할수록 장기적으로 보험료 인상 압력을 낮추고 실손보험의 지속 가능성을 높일 수 있어서다. 올해 1~4세대 실손보험료는 평균 약 7.8% 인상됐다.

다만 보험금 감소가 모두 과잉진료 해소에 따른 결과라고 보기는 어렵다. 횟수 제한이나 의료기관의 공급 축소로 필요한 환자의 이용까지 줄어들 수 있기 때문이다.

의료계는 환자의 통증 정도와 회복 속도가 다른데도 동일한 기준을 적용하면 의사의 전문적 판단과 환자의 치료 선택권이 위축될 수 있다고 반발하고 있다. 특히 수술 후 재활이나 만성 근골격계 질환자는 연간 15회 또는 최대 24회를 넘어서는 치료가 필요할 수 있다는 주장이다.

의료기관이 낮아진 수가를 이유로 도수치료를 축소하고 체외충격파나 증식치료, 비급여 주사 등 다른 치료를 권할 가능성도 있다. 이 같은 풍선효과가 나타날 경우 전체 실손보험금 감소 폭은 제한될 수 있다.

이에 정부는 환자 이용량과 진료비, 치료 효과 등을 토대로 관리급여 기준을 3년마다 재평가한다는 계획이다.

한 보험업계 관계자는 “도수치료는 실손보험금 지급 규모가 큰 대표적인 비급여 항목인 만큼 가격과 횟수가 함께 관리되면 손해율 개선 효과가 비교적 빠르게 나타날 수 있다”며 “과잉 이용과 보험금 누수가 줄어들면 장기적으로 보험료 인상 부담을 완화하는 데도 도움이 될 것”이라고 말했다.