파킨슨병 환자에게 가장 두려운 시간은 약효가 떨어지는 순간이다. 약을 먹고 한동안 움직임이 나아지더라도 시간이 지나 약기운이 떨어지면 몸이 느려지고 뻣뻣해지며 떨림이 다시 나타난다. 이른바 오프 시간이다.
파킨슨병 치료는 약물치료에서 시작된다. 하지만 병이 진행되면 약효 지속 시간이 짧아지고 복용 횟수가 늘어난다. 약을 많이 쓰면 도파민 과다에 따른 이상운동증·정신증상 같은 부작용이 생길 수 있다. 이 단계에서 고려되는 치료 중 하나가 뇌심부자극술(DBS)이다.
DBS는 뇌 병변을 제거하거나 파괴하는 수술이 아니다. 뇌 깊은 부위에 전극을 넣고 전기자극으로 뇌 회로를 조절해 증상을 완화하는 치료다. 장원석 세브란스병원 신경외과 교수는 이를 전자약에 비유했다. 먹는 약처럼 자극 강도를 조절할 수 있고 자극을 중단하면 효과·부작용도 함께 사라진다는 점에서다.
수전증·본태성 떨림 환자에게는 DBS와 함께 고집적초음파뇌수술도 선택지가 될 수 있다. 다만 두 치료는 원리가 다르다. DBS가 전기자극으로 뇌 회로를 조절하는 치료라면 고집적초음파뇌수술은 절개 없이 초음파 에너지를 한 지점에 모아 특정 뇌 부위를 병변화하는 치료다.
20일 여성경제신문이 장 교수를 만나 파킨슨병에서 DBS를 고려하는 기준, 수전증에서 고집적초음파뇌수술이 선택되는 경우, 정밀 뇌수술이 적절한 시점에 환자에게 연결되기 위한 의뢰체계 과제를 물었다.
―뇌심부자극술(DBS)은 병변을 제거하는 수술과 무엇이 다른가.
"가장 큰 차이는 뇌를 손상시키지 않고 치료 효과를 낸다는 점이다. 과거에는 병변을 제거하거나 파괴하는 방식의 수술이 먼저 시도됐다. 알코올을 넣어 신경세포를 망가뜨리거나 특정 부위를 얼리는 방식도 있었다. 결과가 나쁘지만은 않았지만 문제는 뇌를 한 번 인위적으로 손상시키면 되돌리기 어렵다는 점이다.
뇌신경세포는 한 번 손상되면 재생이 어렵다고 봐야 한다. 앞으로 유전자치료처럼 새로운 치료법이 나왔을 때 이미 뇌가 손상돼 있다면 그 치료 효과가 떨어지거나 없을 수도 있다. 현재뿐 아니라 미래 치료 가능성까지 생각하면 뇌를 보존하면서 치료 효과를 내는 방식이 중요하다.
DBS는 뇌를 파괴하는 치료가 아니라 전극을 넣고 전기자극을 통해 뇌 환경을 바꿔 치료 효과를 내는 방식이다. 약물의 효과를 전기자극으로 내는 대표적인 전자약 치료라고 볼 수 있다."
―전자약이라는 표현은 어떤 의미인가.
"먹는 약은 먹지 않으면 효과도 없어지지만 부작용도 없어진다. 전자약도 마찬가지다. 전기자극을 주지 않으면 효과도 없지만 부작용도 없고 아무 치료도 받지 않는 상태가 될 수 있다. 이 점이 기존의 뇌를 손상시키는 수술과 구분되는 큰 장점이다.
또 하나의 장점은 강도를 조절할 수 있다는 점이다. 뇌의 특정 부위를 파괴하거나 손상시켜 치료 효과를 내는 방식은 한 번 시행하면 되돌리기 어렵고 강도 조절에도 한계가 있다. 반면 전자약 치료는 먹는 약처럼 저용량·고용량·중간 용량으로 조절할 수 있다. 환자에게 맞는 최적의 자극 강도를 조정할 수 있다는 뜻이다.
최근에는 환자 상태에 따라 자극 강도를 조절하는 폐쇄회로 방식의 뇌심부자극술, 이른바 어댑티브 DBS도 나오고 있다. 사람의 뇌 상태는 항상 일정하지 않다. 컨디션이 좋을 때와 나쁠 때 뇌 기능도 달라진다. 뇌에서 직접 신호를 읽어 환자 상태에 따라 자극 강도를 조절하는 방식이 가능해지고 있다."
―파킨슨병 환자에게 DBS는 언제 고려하나.
"약물 반응은 있지만 약효가 짧아져 약기운이 없는 시간이 길어진 환자에게 고려한다. 약물치료를 대체하는 치료가 아니라 먹는 약과 상호보완적으로 쓰는 치료다.
파킨슨병 환자는 초기에는 약효가 좋아 비교적 잘 지내지만 시간이 지나면 약효 지속 시간이 짧아지고 복용 횟수가 늘어난다. 하루에 약을 5~6번 먹어도 약기운이 없는 시간이 생길 수 있다. 이때 서동·강직·떨림 같은 운동증상이 다시 나타나 일상 기능에 장애가 생긴다. 약을 더 늘리면 도파민 제제 부작용으로 정신증상·이상운동증이 나타날 수 있다.
그래서 수술 전에는 약을 썼을 때 증상이 얼마나 좋아지는지, 약을 끊었을 때 얼마나 나빠지는지를 평가한다. 약물 반응이 확인되면 DBS를 통해 약기운이 없을 때의 운동 기능을 보완하고 약물 부담을 줄이는 효과를 기대할 수 있다."
―인지기능 저하가 있으면 DBS가 어려운가.
"인지기능 저하가 심한 경우에는 일반적으로 DBS를 적용하지 않는 것이 맞다. 파킨슨병은 기본적으로 운동 기능 저하가 주된 문제다. 수술을 통해 운동 기능을 되돌리려는 이유는 환자가 가능한 한 오래 건강하게 움직이고 생활할 수 있도록 하기 위해서다.
그런데 중증 인지장애가 있으면 운동 기능을 회복하더라도 기대할 수 있는 효과가 줄어든다. 운동을 적극적으로 하고 일상 기능을 유지하는 데 인지기능이 영향을 주기 때문이다. 그래서 수술 전에는 인지기능도 중요한 선별 기준이 된다."
―고집적초음파뇌수술은 어떤 치료인가.
"두개골을 열지 않고 초음파 에너지를 뇌 안의 특정 지점에 모아 해당 부위를 정밀하게 병변화하는 치료다. 일반적으로 쓰는 진단용 초음파는 되돌아오는 반사 신호로 영상을 만들지만 뇌에서는 두개골이 단단해 초음파 에너지가 안쪽으로 잘 들어가지 못하는 문제가 있었다.
고집적초음파뇌수술은 상대적으로 낮은 주파수의 초음파를 이용해 일부 에너지가 두개골을 통과하도록 한다. 장비에 달린 여러 초음파 발생 장치가 각각 에너지를 보내고 이 에너지가 뇌 안의 한 지점에 모이면 그 부위 온도가 올라간다. 돋보기로 햇빛을 모으면 초점에서 열이 생기는 것과 비슷하다.
뇌 조직은 일정 온도와 시간에 노출되면 해당 부위 신경세포 기능이 사라질 수 있다. 이 원리를 이용해 떨림을 일으키는 회로의 일부를 정밀하게 병변화하고 증상을 줄이는 치료라고 보면 된다."
―고집적초음파뇌수술은 절개가 없으면 누구나 받을 수 있나.
"그렇지 않다. 초음파가 두개골을 잘 통과해야 한다. 사람마다 두개골 조건이 다르다. 두개골 내부 구조가 초음파를 흡수하기 쉬운 상태라면 밖에서 초음파를 쏴도 두개골 안에서 에너지가 흡수돼 뇌 안으로 충분히 들어가지 못할 수 있다. 그래서 CT를 찍어 두개골 상태를 평가한다. 일정 수준 이상으로 두개골이 초음파를 잘 통과시키기 어려운 구조라면 고집적초음파뇌수술 대상이 되기 어렵다. 절개가 없다는 장점은 있지만 두개골 조건이라는 제한이 있는 치료다."
―수전증 환자가 주 대상이라고 들었다. 어떤 환자에게 선택지가 될 수 있나.
"한쪽 증상이 특히 두드러지는 환자에게 선택지가 될 수 있다. 고집적초음파뇌수술은 대개 한쪽 뇌의 특정 부위를 병변화해 반대쪽 손 떨림처럼 몸 한쪽에 두드러진 증상을 줄이는 방식이다. 예를 들어 오른손 떨림을 줄이려면 오른손과 연결된 왼쪽 뇌 회로의 특정 지점을 치료하는 식이다.
원칙적으로는 한쪽 뇌 치료가 중심이다. 치료 목표가 되는 부위도 떨림·운동 조절 회로와 관련돼 있지만 정상 기능 일부와도 연결될 수 있다. 한쪽만 치료하면 반대쪽 뇌와 남은 회로가 기능을 보조할 여지가 있지만 양쪽 뇌의 같은 회로를 모두 병변화하면 말하기·균형·운동 조절 같은 기능 손상 위험이 커질 수 있다.
그래서 수전증이 대표적인 대상이 될 수 있다. 양손이 모두 떨리더라도 주로 쓰는 손이나 일상생활에 더 큰 불편을 주는 손의 떨림을 줄이면 식사·글씨 쓰기·물 마시기 같은 기능이 크게 좋아질 수 있다. 파킨슨병 환자도 한쪽은 비교적 괜찮은데 다른 한쪽의 떨림이 특히 심한 경우라면 대상이 될 수 있다."
―DBS와 고집적초음파뇌수술은 어떻게 구분해 선택하나.
"선택 기준은 환자 상태와 치료 목표다. DBS는 두개골 조건의 영향을 덜 받고 양쪽 증상에도 대응할 수 있지만 전극을 넣는 수술이 필요하다. 반대로 고집적초음파뇌수술은 절개가 없지만 두개골 조건과 한쪽 치료 원칙을 고려해야 한다.
환자들이 DBS에서 가장 걱정하는 것은 뇌출혈로 심각한 장애가 생기는 위험이다. 최근에는 로봇을 이용해 뇌심부자극술을 시행하기 때문에 그런 심각한 문제가 생길 확률은 1% 미만으로 보면 된다. 수술 위험은 있지만 이미 증상으로 큰 장애를 겪는 환자라면 위험과 이득을 비교했을 때 이득이 더 크다고 판단될 수 있다. 다만 심장 상태가 많이 나쁜 경우처럼 수술 자체가 어려운 환자도 있다. 결국 환자의 증상·전신 상태·수술 위험 등을 종합해 최적의 치료법을 권한다."
―수전증·파킨슨병 환자가 수술 가능성을 제때 평가받으려면 무엇이 필요한가.
"1·2차 의료기관·상급종합병원 사이의 의뢰체계가 중요하다. 수전증은 DBS·고집적초음파뇌수술 등으로 잘 치료될 수 있는 경우가 있다. 그런데 어떤 환자는 못 고치는 병이니 그냥 살라는 말을 듣고 지내기도 한다.
이런 설명이 나오는 배경도 있다. 국내에서 이런 수술이 아직 적게 쓰이고 있고 실제로 시행할 수 있는 의사도 많지 않다. 해당 의료진이 수련받은 병원에서 이런 치료를 경험하지 못했다면 치료법으로 받아들이기 어려웠을 수 있다.
하지만 실제로 치료될 수 있는 환자들이 있다. 그래서 의료진 내부 홍보와 전달체계가 중요하다. 1·2차 병원에서 심한 한쪽 증상 때문에 3차 병원에 의뢰하고 3차 병원에서 그 부분을 치료한 뒤 다시 1·2차 병원으로 돌려보내 약물치료와 관리를 이어가는 유기적 관계가 필요하다."
핵심 용어 설명
☞뇌심부자극술(DBS)= 뇌 깊은 부위에 전극을 넣고 전기자극을 조절해 증상을 완화하는 치료다. 뇌 병변을 제거하거나 파괴하는 수술과 달리 전기자극으로 뇌 회로 기능을 조절하는 신경조절치료다.
☞고집적초음파뇌수술= 두개골 절개 없이 초음파 에너지를 뇌 내부 특정 지점에 집중시켜 떨림 증상과 관련된 부위를 병변화하는 치료법이다. 주로 수전증 환자나 편측 떨림이 심한 파킨슨병 환자에게 적용된다.
☞서동= 몸의 움직임이 비정상적으로 느려지는 증상이다. 파킨슨병의 핵심 운동증상 중 하나로, 걷기 시작할 때 발이 잘 떨어지지 않거나 단추 채우기 같은 세밀한 동작이 어려워지는 특징이 있다.
☞본태성 떨림= 특별한 원인 질환 없이 손, 머리, 목소리 등이 떨리는 질환이다. 파킨슨병 떨림과 달리 주로 손을 사용하거나 어떤 자세를 유지할 때 떨림이 심해지는 특징이 있으며, 손떨림을 일으키는 대표 질환으로 꼽힌다.
☞어댑티브 DBS= 환자의 뇌 신호를 감지해 상태에 따라 전기자극 강도를 조절하는 폐쇄회로 방식의 뇌심부자극술이다. 기존 방식이 미리 설정한 자극을 지속적으로 주는 데 비해, 환자 상태 변화에 맞춰 자극을 조정하는 것이 특징이다.
여성경제신문 김현우 기자
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여성경제신문 김정수 기자
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