[뉴스로드] 과잉치료 논란이 컸던 비급여 진료 보장은 줄이고, 발달장애와 임신·출산 등 필수 의료비 보장을 강화한 5세대 실손의료보험이 6일 일제히 출시된다. 금융당국은 1·2세대 가입자의 보험료 부담을 덜기 위해 선택형 할인 특약과 5세대 전환 할인 제도를 11월 도입하기로 했다.
금융위원회는 5일 이 같은 내용을 담은 5세대 실손의료보험 개편안을 발표했다. 6일부터 16개 보험사가 동시에 5세대 상품 판매를 시작하며, 신한EZ손해보험은 내부 사정으로 다음 달 1일 출시한다.
5세대 실손은 ‘필수·중증 중심 보장, 비급여 축소’가 핵심이다. 기존 실손보험은 근골격계 물리치료(도수·체외충격파 등), 비급여 주사제 등까지 폭넓게 보장해 과다 이용을 부추겼다는 비판을 받아왔다. 실제로 지난해 말 기준 보험사 14곳의 실손 가입자 중 65%는 보험금을 한 번도 받지 못한 채 보험료만 냈고, 상위 10% 가입자가 전체 보험금의 약 74%를 가져가는 구조였다.
새 상품에서는 급여 보장을 입원과 통원(외래)으로 나눠 자기부담률을 차등화했다. 중증 질환이나 수술 등 불가피한 의료비가 발생하는 급여 입원은 현행과 같이 자기부담률 20%를 유지한다. 반면 급여 통원은 건강보험 본인부담률과 연동해 의료기관 유형과 진료 항목에 따라 자기부담률이 달라진다.
눈에 띄는 변화는 임신·출산과 발달장애 관련 급여 의료비가 새로 포함된 점이다. 저출생 시대에 출산·육아 관련 필수 의료비를 보강하고, 발달장애 아동과 가정을 지원하기 위한 취지다.
비급여는 ‘중증 비급여(특약1)’와 ‘비중증 비급여(특약2)’로 나눠 관리한다. 중증 비급여는 필수 치료 성격이 강한 만큼 현행과 동일하게 연간 보장한도 5천만원, 자기부담률 30%를 유지한다. 여기에 종합병원 입원 시 연간 자기부담 상한제를 도입해, 연간 자기부담금이 500만원을 넘는 중증 치료비에 대해서는 초과분을 실손에서 추가 보장하기로 했다.
반면 비중증 비급여는 보장 강도를 크게 낮췄다. 보장한도는 5천만원에서 1천만원으로 축소하고, 자기부담률은 30%에서 50%로 상향했다. 과잉치료 우려가 큰 미등재 신의료기술, 근골격계 물리치료, 비급여 주사제 등은 아예 보장 대상에서 제외된다. 금융당국은 5세대 출시 이후 판매 채널의 설명 의무 준수 여부를 점검하고, 끼워팔기 등 불건전 영업행위를 집중 감독할 방침이다.
보험료는 기존 세대보다 크게 낮아진다. 금융위는 5세대 실손 보험료가 현행 4세대 대비 약 30%, 1·2세대 상품과 비교하면 최소 50% 이상 저렴해질 것으로 추산했다. 1∼4세대 가입자는 별도 심사 없이 5세대로 전환할 수 있으며, 전환 후 6개월 동안 보험금을 한 번도 청구하지 않았다면 기존 상품으로 되돌아갈 수 있다.
1·2세대 가입자를 위한 추가 할인 장치도 11월부터 가동된다. 1세대 전체와 2013년 3월 이전 가입한 2세대 초기 가입자는 ‘선택형 할인특약’과 ‘계약전환 할인제도’ 가운데 선택할 수 있다.
선택형 할인특약은 기존 계약을 유지하되 불필요한 보장을 빼 보험료를 낮추는 방식이다. 선택 옵션은 △근골격계 물리치료·체외충격파·비급여 주사제 보장 제외 △비급여 자기공명영상(MRI)·자기공명 혈관조영술(MRA) 보장 제외 △자기부담률 20% 적용 대신 보험료 할인 등 세 가지다. 중복 선택이 가능하며 세 가지를 모두 선택할 경우 보험료가 약 30∼40% 인하될 것으로 예상된다.
예를 들어 도수치료 등을 거의 이용하지 않는 60대 여성 1세대 가입자가 근골격계 물리치료 면책 옵션만 선택해도 연 216만원이던 보험료가 약 20%(약 43만2천원) 줄어들 것으로 금융위는 설명했다.
기존 실손을 5세대로 갈아타는 가입자에게는 ‘계약전환 할인제도’가 적용된다. 5세대로 전환할 경우 일정 기간, 최대 3년간 보험료의 50%를 할인해주는 방식이다. 다만 연간 납입 보험료보다 예상되는 연간 보험금 수령액이 더 많은 가입자는 기존 상품을 유지하는 편이 유리할 수 있다.
이동엽 금융위 보험과장은 사전 브리핑에서 “통상 자연 해지하는 가입자가 연간 80만명 수준인데, 적어도 이들 상당수가 이번 제도의 혜택을 볼 수 있을 것”이라고 전망했다.
5세대 도입으로 보험사 손해율이 다시 악화될 수 있다는 우려에 대해 전현욱 금융감독원 보험상품분쟁2국 팀장은 “5세대 비중증 비급여 자기부담률이 50%로 높아져 사용을 억제할 것”이라며 “시차는 있겠지만 장기적으로 보험료 조정이 이뤄지면서 손해율도 안정화될 것”이라고 말했다.
Copyright ⓒ 뉴스로드 무단 전재 및 재배포 금지
