“청구는 쉬워지고, 책임은 무거워졌다”…실손24 확대에 KB손보 내부통제 ‘시험대’

KB손해보험 본사 강남사옥. KB손해보험 제공 [뉴스락]

[뉴스락] 실손보험 청구 전산화 확대가 본격화되면서 보험사의 지급심사와 계약관리 체계가 핵심 리스크로 부상하고 있다.

특히 지급·계약관리 단계에서 반복 제재 이력이 있는 KB손해보험은 내부통제의 실효성이 직접 검증대에 오를 전망이다.

16일 금융위원회에 따르면 금융당국은 ‘실손24’ 참여 범위를 확대하고 보험사 앱뿐 아니라 은행·카드사 등 타 금융회사 플랫폼과의 연계를 추진한다. 병원·약국 서류를 전자 전송하는 구조로 청구 문턱이 낮아지면서 보험금 청구 수요 확대가 예상된다.

문제는 이후 단계다. 청구가 늘어날수록 지급 여부 판단, 지급액 산정, 부지급 결정 등 후속 프로세스의 정확성이 보험사 신뢰를 좌우하는 핵심 변수로 떠오른다.

전산화가 곧 소비자 편익으로 이어지기 위해서는 지급심사와 계약관리 체계가 약관과 내부 기준에 맞게 작동해야 한다는 지적이다.

이 지점에서 KB손보는 다른 대형 손보사와 결이 다르다.

<뉴스락> 분석 결과 삼성화재·DB손해보험·현대해상·메리츠화재 등은 모집 준수사항 위반이나 요율 산정 등 ‘판매·설계 단계’ 제재가 중심인 반면, KB손보는 ‘지급·계약관리 단계’에서 제재가 반복됐다.

KB손보는 2020년 보험금 부당 과소지급을 시작으로 2024년 보험금 과소지급, 자동갱신특약 누락, 기존 계약 부당 소멸, 2025년 납입면제 처리 누락 및 특별약관 소멸 처리 부적정 등 핵심 운영 구간에서 제재가 이어졌다.

특히 금융당국은 2021~2024년 사이 170건의 계약에서 납입면제를 적용하지 않아 약 2억3440만원을 과다 수령한 것으로 판단했다.

같은 기간 주요 손보사에서 동일 사유로 신규 제재가 발생하지 않았다는 점에서 내부통제 격차가 드러난다는 평가다.

KB손보는 내부통제위원회 신설 등 개선 조치에 나섰지만, 금융당국이 올해부터 ‘형식’이 아닌 ‘작동 여부’를 중심으로 점검하겠다고 밝히면서 상황은 달라졌다.

결국 실손24 확대는 단순한 청구 편의 경쟁이 아니라, 지급 정확성과 계약관리 역량을 가르는 분기점이 될 가능성이 크다.

청구는 빨라졌지만 지급 신뢰가 흔들릴 경우, 그 부담은 고스란히 보험사 내부통제 문제로 돌아올 수밖에 없다.