OECD 3배 ‘외래 공화국’ 오명 벗나···‘의료 쇼핑’ 건강보험 퇴출 선언

정부가 과잉 의료 이용을 억제하고 건강보험 재정 건전성을 확보하기 위해 외래진료 관리 기준을 대폭 강화한다. [사진=연합뉴스]

[이뉴스투데이 김진영 기자] 정부가 과잉 의료 이용을 억제하고 건강보험 재정 건전성을 확보하기 위해 외래진료 관리 기준을 대폭 강화한다. 외래진료 횟수에 따른 본인부담을 높이는 동시에 의료 이용을 실시간으로 관리하는 체계를 도입해 ‘의료 쇼핑’ 구조를 제도적으로 통제하겠다는 구상이다.

8일 업계에 따르면 보건복지부는 이 같은 내용을 담은 국민건강보험법 시행령 개정안을 입법 예고했다. 핵심은 외래진료 횟수 기준을 기존 연 365회에서 300회로 낮추는 것이다. 기준을 초과할 경우 진료비의 90%를 환자가 부담하게 되는데, 통상 30~60% 수준이던 본인부담률과 비교하면 사실상 건강보험 적용이 제한되는 구조다.

이번 조치는 재정 부담 확대에 대응하기 위한 성격이 짙다. 2024년 기준 연간 외래진료 300회를 넘긴 환자는 8460명으로, 이들에게 투입된 건강보험 재정은 800억원을 웃도는 것으로 집계됐다. 반복적인 물리치료나 주사 처방 등 비교적 경증 진료가 상당 비중을 차지하는 것으로 파악되면서 제도 개선 필요성이 제기돼 왔다.

제도 실효성을 높이기 위해 의료 이용을 상시 점검하는 관리 시스템도 도입한다. 요양급여 데이터를 기반으로 환자의 병원 이용 횟수를 실시간으로 파악하고 과잉 이용을 사전에 관리하는 구조다. 해당 시스템은 건강보험심사평가원이 운영을 맡는다.

다만 의료 접근성 위축에 대한 우려를 고려해 예외 조항도 마련됐다. 아동과 임산부, 중증질환자 및 희귀·난치질환자 등 산정특례 대상자는 해당 질환 진료에 한해 횟수 제한에서 제외된다. 중증장애 환자 역시 보호 장치가 적용된다.

이번 제도 개편은 우리나라의 높은 외래진료 이용 구조와 맞물려 추진된 것으로 해석된다. 건강보험심사평가원에 따르면 2024년 국민 1인당 외래진료 횟수는 17.9회로 전년 대비 소폭 감소했지만, 경제협력개발기구(OECD) 평균(6.0회)의 약 3배 수준을 유지하고 있다. 감소세로 전환되기는 했지만 절대 수준 자체는 여전히 높은 상태다.

특히 외래진료의 상당 부분이 의원급 의료기관에 집중된 점도 특징이다. 전체 외래진료 10억여 건 가운데 약 70%가 의원에서 이뤄졌으며, 근골격계 질환이 주요 진료 원인으로 나타났다. 고령층으로 갈수록 이용 횟수가 급증해 75~79세 구간에서는 연간 40회 이상 진료를 받는 것으로 조사됐다.

이 같은 구조는 높은 의료 접근성을 반영하는 동시에 재정 부담 확대 요인으로 작용해 왔다는 평가가 나온다. 정부가 외래진료 횟수 기준과 실시간 관리 체계를 동시에 도입한 배경도 접근성은 유지하되 과잉 이용을 줄이려는 정책적 균형에 있다.

보험료 제도 보완도 함께 추진된다. 직장가입자의 연말정산 관련 보수월액 신고 기한은 3월 10일에서 3월 31일로 연장되고, 추가 납부 보험료에 대한 분할 납부 기준도 완화된다. 일시적인 보험료 부담을 줄이고 행정 효율성을 높이기 위한 조치로 풀이된다.

제도 시행 시점은 단계적으로 나뉜다. 실시간 의료 이용 관리 시스템은 올해 12월부터 적용되고, 외래진료 횟수 기준 강화는 2027년 1월부터 시행될 예정이다.

업계에서는 이번 개편이 건강보험 재정 관리 측면에서는 효과를 낼 수 있지만, 환자 부담 증가와 의료 이용 위축으로 이어질 가능성도 함께 제기된다. 과잉 이용 억제와 의료 접근성 유지 사이에서 정책 균형을 어떻게 확보할지가 향후 제도 안착의 핵심 변수로 꼽힌다.