건강보험료를 체납한 가입자가 본인부담상한액 초과 환급금을 받을 때 체납액을 먼저 공제한 뒤 지급받게 되는 법적 근거가 마련됐다.
보건복지부는 이 같은 내용의 ‘국민건강보험법’ 일부개정법률안이 3월 12일 제433회 국회(임시회) 본회의에서 의결됐다고 밝혔다.
해당 개정안은 공포 후 6개월 후 시행될 예정이다.
◆체납자 환급 공제 근거 없어 형평성 논란
정부는 과도한 의료비로 인한 국민의 경제적 부담을 덜기 위해 건강보험 가입자가 연간 부담한 본인부담금 총액이 소득 수준별 상한액을 초과할 경우 그 초과분을 환급하는 본인부담상한제를 2004년부터 운영해 왔다.
상한액 산정에는 비급여, 선별급여, 2·3인실 상급병실료 등은 포함되지 않는다.
2025년 기준 상한액은 소득분위에 따라 7구간으로 나뉜다.
1분위(저소득) 89만원부터 10분위(고소득) 826만원까지이며, 요양병원에 120일을 초과해 입원할 경우에는 각각 141만원~1,074만원이 적용된다.
그러나 현행 제도에서는 건강보험료 등을 고액·장기 체납한 가입자에게 초과 환급금을 지급할 때 체납액을 공제할 법적 근거가 없었다.
이로 인해 성실하게 보험료를 납부해 온 가입자와의 형평성 문제가 지속적으로 제기돼 왔으며, 이번 법 개정은 이를 해소하기 위한 것이다.
◆사전급여·사후급여 두 경로로 환급…체납 공제는 전 과정에 적용
본인부담상한제 환급은 사전급여와 사후급여 두 방식으로 운영된다.
▲사전급여
사전급여는 동일 요양기관에서 연간 입원 본인부담액이 최고상한액(2025년 기준 826만원)을 초과할 경우 요양기관이 공단에 직접 청구해 당해연도에 지급하는 방식이다.
▲사후급여
사후급여는 개인별 상한액 기준보험료 결정 전·후로 나뉜다.
보험료 결정 전에는 연간 누적 본인일부부담금이 최고상한액을 초과할 때 매월 초과금을 계산해 지급하며, 보험료 결정 후에는 소득 기준별로 정산해 다음 해 8~9월경 초과금을 환급한다.
상한액 기준보험료는 지역가입자의 경우 세대 보험료, 직장가입자 및 피부양자는 다음 연도 4월에 정산된 확정보험료를 기준으로 산정한다.
◆재정 안정성 강화 기대…“납부 형평성 높아질 것”
보건복지부는 “이번 법 개정을 통해 건강보험 가입자 간 보험료 납부 형평성이 높아지고, 건강보험 재정 안정성에도 기여할 것으로 기대한다”고 밝혔다.
체납액 공제 후 지급이라는 명확한 법적 근거가 생김에 따라 고액·장기 체납자에 대한 징수 실효성도 함께 높아질 것으로 전망된다.
[메디컬월드뉴스 김영신 기자]
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