[센머니=홍민정 기자] 비만치료 주사제 ‘마운자로’의 실손의료보험금 청구가 출시 반년 만에 136배 급증한 것으로 나타났다. 마운자로는 비만 치료뿐 아니라 당뇨병 치료제로도 허가돼 있어 비만 치료 목적 처방을 당뇨 치료로 포장해 보험금을 청구할 수 있는 구조적 허점이 존재한다는 지적이 나온다. 관련 오남용 사례가 잇따르면서 보험업계와 금융당국이 상황을 예의주시하고 있다.
11일 국내 주요 손해보험사 4곳(삼성화재·DB손해보험·현대해상·메리츠화재)의 실손보험 청구 지급 현황을 분석한 결과, 마운자로 관련 실손보험 청구 건수는 지난해 8월 24건에서 올해 2월 3264건으로 136배 급증했다. 한 보험사의 경우 같은 기간 2건에서 600여 건으로 늘어 증가 속도가 더욱 가팔랐다.
청구 금액도 약 1361만원에서 약 12억8520만원으로 94배 늘었다. 전체 청구액 가운데 약 95%(12억2660만원)가 비급여 항목이었다.
마운자로는 대표 비만치료제 위고비에 이어 지난해 8월 출시된 주사제다. 서울 종로 일대 일부 약국에서는 대기 예약 인원이 1000명에 달할 정도로 높은 관심을 받고 있다.
이처럼 수요가 실손보험 청구로 이어지는 배경에는 마운자로의 허가 구조가 있다. 위고비와 마운자로는 모두 GLP-1 계열 비만 치료 주사제지만 허가 범위에 차이가 있다. 위고비는 비만 치료제로만 허가돼 실손보험 약관상 면책 대상에 해당한다. 반면 마운자로는 비만 치료 외에도 2형 당뇨병 치료와 수면무호흡증 치료 등에 사용할 수 있도록 승인돼 있다.
이 때문에 비만 치료 목적의 처방이라도 당뇨 상병코드가 붙으면 보험사가 지급을 거절하기 어려운 구조다. 여기에 마운자로 1회 처방 비용이 실손보험 통원 보장 한도인 약 20만원 수준에 근접해 자동 심사를 통과하기 쉬운 점도 청구 증가 요인으로 꼽힌다.
보험업계에서는 출시 초기 신약에 대한 관심이 반영된 측면이 있고 전체 청구 규모도 아직 대형 실손 청구에 비해 크지 않다는 평가도 나온다. 그러나 매월 청구 건수가 빠르게 늘고 있고 오남용 사례가 반복적으로 확인되고 있다는 점에서 우려가 커지고 있다.
보험업계 관계자는 “단순 비만 치료임에도 당뇨 치료인 것처럼 실손보험에 허위 청구하는 사례가 잇따르고 있다”고 지적했다.
손보사 통계에 잡힌 수치는 당뇨 등 질환 치료 목적으로 마운자로를 그대로 청구한 사례에 해당한다. 그러나 병원이 마운자로를 서비스 형태로 제공하면서 체외충격파나 도수치료 등 다른 치료를 한 것처럼 서류를 꾸며 보험금을 청구하는 사례도 적발되고 있다.
실제로 서울의 한 병원에서는 비만 환자에게 마운자로를 제공하면서 보험 청구서에는 체외충격파 치료를 시행한 것처럼 허위 진료 기록을 작성한 사례가 확인됐다. 진료비 영수증을 보장 한도에 맞춰 여러 장으로 나누어 발급하는 이른바 ‘영수증 쪼개기’ 방식도 활용된 것으로 전해졌다.
이 같은 방식은 청구서에 마운자로가 아닌 다른 치료명이 기재되기 때문에 통계에 잡히지 않는다. 즉, 실손 청구가 136배 증가했다는 수치가 실제 규모의 일부에 불과할 수 있다는 의미다.
금융당국도 마운자로를 실손보험 악용 사례의 대표적 유형으로 보고 주시하고 있다. 금융당국 관계자는 “최근 실손보험을 이용한 병원 주도의 보험사기 행태가 두드러지고 있다”며 “의무기록이 조작되면 사실상 검증이 어려운 측면이 있다”고 설명했다.
현재 금융감독원은 실손보험 사기 특별 신고·포상 기간을 운영 중이며 경찰청도 전담 수사팀을 구성해 전국 단위 특별 단속에 나선 상태다. 서울시의사회 전문가평가단 역시 비만치료제 관련 비윤리 의료행위를 적발해 윤리위원회에 회부하는 등 의료계 내부에서도 문제를 인식하는 움직임이 나타나고 있다.
비만치료제 시장이 빠르게 확대되고 있다는 점도 부담 요인으로 꼽힌다. 마운자로 제조사 일라이 릴리는 올해 상반기 고용량 제품을 추가 출시할 예정이며 위고비 제조사 노보 노디스크는 올해 초 경구용 위고비를 상업 출시했다.
비만치료제 수요가 계속 확대되는 만큼 실손보험 청구 역시 증가할 가능성이 높다는 전망이 나온다.
보험업계는 선제적인 대응 필요성을 강조하고 있다. 보험업계 관계자는 “현재는 청구 규모가 상대적으로 크지 않지만 지금이 심사와 감별 체계를 강화할 적기”라며 “치료 목적에 맞게 사용됐는지 철저한 심사와 함께 보험사기 단속을 강화할 필요가 있다”고 말했다.
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