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금감원은 5일 서울 종로구 생명보험교육문화센터에서 김형원 민생금융 담당 부원장보 주재로 보험사기 대응조직(SIU, Special Investigation Unit) 담당 임원 간담회를 열었다. 김 부원장보는 “악의적인 보험사기에 대해서는 무관용의 원칙을 적용해 엄정 대응하겠다”고 강조했다.
금감원은 2026년 신종·악성 보험사기 근절을 위한 중점 추진 과제를 발표했다. 우선 국민 일상생활과 밀접한 실손보험과 관련해 일부 병·의원이 실손보험으로 보장되지 않는 피부미용 시술 등을 실손보험으로 보장받을 수 있도록 진료기록부를 허위로 발급하는 사례가 나타나고 있어 실손보험 사기 근절을 최우선 목표로 상시·기획조사를 강화하기로 했다.
최근에는 위고비, 마운자로 등 고가의 비급여 비만치료제 수요가 늘어나며 일부 병·의원이 해당 치료제 구입 비용을 실손보험으로 충당할 수 있다고 환자를 유인·권유하는 사례도 포착됐다. 의사가 환자에게 실손보험 가입 여부를 물으며 실손보험금 허위 청구를 유도하는 행위는 보험사기방지 특별법에 따라 처벌할 수 있음로 금감원은 이에 대한 보험사기 적발에도 역량을 집중할 계획이다.
실손보험뿐 아니라 가해자·피해자 공모를 통한 고의사고, 음주운전 은폐 등 자동차 보험사기에 대해서도 보험사기 업무를 강화해 수행할 방침이다.
금감원은 보험사기 대응 방안도 금융소비자보호 관점에서 재설계하기로 했다. 과거 보험사기는 나이롱환자 등 단편적 보험사기였다면 최근에는 의료인·보험설계사 등이 환자를 보험사기에 끌어들이는 수법 등 지능적으로 변하고 있다. 금감원은 환자들이 보험금 허위 청구 등 보험사기 행위를 인지하지 못한 채 보험사기에 연루되는 측면이 있다고 보고 비자발적으로 보험사기에 관여된 선의의 환자에 대한 조사를 합리화하는 것이 필요하다고 밝혔다. 아울러 2024년 개정된 ‘보험사기방지 특별법’에 따라 자동차 보험사기 피해 사실 고지 및 할증보험료 환급 의무 등이 법제화된 만큼 자동차 보험사기로 인한 피해자(운전자)가 부당하게 부담한 할증 보험료를 환급해 소비자피해 구제 노력에도 만전을 기할 예정이다.
이날 간담회에서 금감원은 2025년 중 실시한 보험회사의 보험사기 관련 내부통제 점검결과를 공유하고 미흡사항에 대해 내부통제 강화 필요성에 대해 논의했다. 이에 금감원은 보험사기 조사업무 전반에 대해 보험회사 자체적으로 내부통제 점검 계획을 수립·실시하고 점검범위, 절차 등을 구체적으로 설정해 주기적 점검을 통해 지속 개선할 수 있도록 지도했다. 또 보험사기 연루 설계사에 대한 보험회사 내부 징계 시 회사의 자체 징계 양정 뿐만 아니라 법원의 통상적인 형량 수준 등을 종합적으로 고려해 징계 실효성을 제고해 나갈 계획이다.
금감원은 “올해 실손 및 자동차 등 국민보험과 관련된 보험사기 적발을 위한 조사를 강화할 예정”이라며 “보험회사의 적극적인 보험사기 혐의 인지 및 조사가 필요하고 현재 실손 보험사기 ‘특별 신고·포상 기간’이 운영 중이므로 신고자의 소중한 제보에 귀를 더욱더 기울여 달라”고 당부했다.
금감원은 보험사기에 대응하기 위해 보험업계뿐 아니라 수사당국·보건당국과의 협력체계도 강화할 예정이다.
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