11일 보험업계에 따르면 마운자로는 지난해 8월 국내 공급이 본격화된 뒤 10월부터 실손 청구 과정에서 이상 징후가 포착됐다. A보험사는 연말 기준 마운자로 관련 실손 청구액이 주 단위로 최대 300%까지 늘어난 것으로 집계됐다.
문제의 핵심은 마운자로 허가 특성에 있다. 같은 비만치료제인 위고비는 식약처 허가 목적이 '비만 치료'로만 한정돼 있다. 실손보험 약관상 비만은 보상 대상에서 제외되는 면책 사항이어서 보험사가 지급을 거절할 명분이 명확했다.
하지만 마운자로는 당뇨병 치료제로 허가된 이후 수면무호흡증 등으로 약 사용 범위가 확대되면서 비만 치료를 일반 질병 진료로 포장할 수 있는 우회로가 열렸다. 이에 위고비 당시 다소 잠잠했던 실손 부정·우회 청구가 마운자로 공급과 함께 확대된 것이다.
이 여파로 처방 의료기관 분포도 기형적으로 확산되고 있다. 내과뿐 아니라 이비인후과, 피부과, 성형외과, 마취통증의학과 등에서도 마운자로 처방 이후 실손 청구가 이뤄지는 사례가 잇따르고 있다. 환자들이 비대면 진료 플랫폼이나 성형 정보 앱 등에서 마운자로와 실손을 함께 검색해 특정 병원을 찾아가는 쇼핑형 진료 행태가 청구 급증의 배경이다.
부정 청구 수법도 정교해지고 있다. 보험사에 청구된 진료 차트를 살펴본 결과 마운자로 처방 환자의 내원 목적란에 아예 'silbi(실비)'라고 기재된 사례도 확인됐다. 정상적인 의료 행위가 '어디가 아픈가'에서 시작되는 것과 달리 진료의 출발점이 질병 치료가 아니라 보험금 수령이었음을 병원 스스로 기록해 둔 셈이다.
심지어 보험사가 이를 근거로 지급을 거절하면 마취통증의학과 등 당뇨 치료와 직접적인 관련이 적은 의료기관에서 당화혈색소 검사 등 당뇨 진단 지표를 진료 이후에 추가로 제출하며 청구를 이어가는 사례도 나타났다.
보험업계 관계자는 "기존 병원에서 당뇨 조절이 잘 되고 있다는 이유로 마운자로 처방을 받지 못하자 사실상 비만 치료 성지로 알려진 타 의료기관을 찾아가 당뇨 환자로 둔갑해 처방을 받는 변칙 행위가 반복되고 있다"고 비판했다.
업계는 이번 사태가 과거 백내장 사태보다 더 위협적일 수 있다고 우려한다. 백내장 사태는 멀쩡한 생수정체를 제거하고 다초점 인공수정체를 삽입하는 수술이 '시력 교정용'임에도 '치료용'으로 둔갑해 실손보험금이 대거 편취된 사건이다.
심지어 백내장은 수술비 규모가 커 적발이 용이했다. 하지만 마운자로는 1회 청구 금액이 실손보험 통원 한도인 20만원 안팎이라 초기에는 보험사 이상 징후 시스템에 걸러지지 않고 자동 지급됐다. 소액 청구는 정밀 심사 대신 자동 심사를 통해 승인되는 사례가 많다는 점을 악용한 것이다. 또 다른 관계자는 "수기 심사 강화로 인해 일반 실손 청구까지 처리 지연이 발생하는 등 업무 마비 상황"이라고 토로했다.
금융당국도 사안에 대한 심각성을 인지하고 전면전에 나섰다. 보험사기 적발 강화를 위해 최대 5000만원까지 포상금을 내건 보험사기 특별 신고 기간을 운영하며 관련 제보를 접수하고 있다.
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