올해 5대 손보사 실손보험금 8.5조…도수치료 등 정형외과 1위

9월말 기준 작년 동기 대비 13% 증가…비급여 주사제 등에 손해율 121%

당국, 5세대 실손보험 도입 앞둬…업계 "비급여 관리해야"

[연합뉴스TV 제공]

(서울=연합뉴스) 강수련 기자 = 5대 대형 손해보험사가 올해 들어 실손보험금을 8조5천억원 지급했고 이중 정형외과 관련이 도수치료 등으로 가장 많았다.

15일 5개 대형 손해보험사(삼성화재·DB손보·현대해상·KB손보·메리츠화재)에 따르면, 올해 1∼9월 실손보험금 지급액은 8조4천848억원으로 작년 동기 대비 13.1% 증가했다.

실손보험금은 2021년부터 2024년까지 연평균 7.6% 늘었는데 올해는 증가세가 더 가파르다.

진료 과 별로는 정형외과가 1조8천906억원으로 전체의 22.3%를 차지하며 29개 과 중 압도적 1위였다.

지급액 중 비급여 비율이 70.4%로, 평균치(57.1%)를 훨씬 웃돌았다.

비급여 비율이 높은 것은 도수치료와 체외충격파치료 등 비급여 물리치료가 집중된 영향으로 풀이된다.

실손보험금 지급액 상위권에는 내과·외과·산부인과 등 필수진료 외에도 비급여 비율이 높은 과들이 다수 포함됐다.

7위에 오른 가정의학과(4천2억원·4.7%)가 대표적이다.

도수치료와 비급여 주사 치료 등이 광범위하게 이뤄지며 비급여 비율(71.0%)이 최상위권에 들었다.

마취통증의학과(2천732억원·3.2%)와 재활의학과(2억619억원·3.1%)도 비급여 비율이 68.8%, 66.3%로 높은 편이었다.

이비인후과(2천508억원)는 작년 동기 대비 20.9% 늘었다. 독감·감기 등 치료를 위해 비급여 주사제 등이 많이 쓰인 것으로 추정됐다.

비뇨의학과(2천89억원)의 경우 작년보다 37.6% 급증했는데, 이는 전립선 결찰술과 같은 고가의 신의료기술 이용으로 보험금 청구가 늘었기 때문이다.

비급여 물리치료나 주사제 등을 과잉 이용하는 것은 실손보험 누수의 주요 원인으로 지목된다.

보험연구원에 따르면 지난해 전체 손보사 지급보험금 12조9천억원 중 물리치료(도수·체외충격파·증식치료)가 2조2천903억원, 비급여 주사제는 6천525억원이었다. 전체 지급보험금의 23% 수준이다.

한방병원 실손보험금 지급액도 3천582억원으로, 작년 동기보다 16.9% 늘었다. 한방첩약 등 한방 의료 항목의 급여화와 한방 협진 등 영향으로 보인다.

실손보험금 지급액 상위 진료과별 현황(단위: 억원) ※ 삼성화재·DB손보·현대해상·KB손보·메리츠화재 제공
	지급보험금	비급여비율	작년 대비 증가율	비중
정형외과	18,906	70.4%	12.6%	22.3%
내과	10,275	37.5%	13.7%	12.1%
기타 진료과	8,215	42.3%	5.9%	9.7%
외과	7,242	56.5%	23.1%	8.5%
신경외과	5,861	69.6%	10.6%	6.9%
산부인과	4,044	55.1%	23.7%	4.8%
가정의학과	4,002	71.0%	2.5%	4.7%
소아청소년과	3,831	64.0%	1.1%	4.5%
한방병원	3,582	61.3%	16.9%	4.2%
마취통증의학과	2,732	68.8%	8.1%	3.2%
재활의학과	2,619	66.3%	13.2%	3.1%
이비인후과	2,508	55.4%	20.9%	3.0%
비뇨의학과	2,089	60.0%	37.6%	2.5%
…	…	…	…	…
전체	84,848	57.1%	13.1%	100%

실손보험금 청구가 늘면서 올해 3분기 기준 1∼4세대 손보사 실손보험의 손해율은 120.7%로, 작년 말보다 3.7%포인트(p) 상승했다. 업계에서는 통상 손해율 100%를 손익분기점으로 본다.

손해율 악화가 이어지자 금융당국은 이를 정상화하기 위해 비급여 항목을 중증·비중증으로 구분해 보장을 차등화하고, 비중증 비급여의 경우 자기 부담률을 50%까지 높이는 내용의 5세대 실손보험 도입을 앞두고 있다.

또, 비급여 과잉 진료 논란이 지속되자 최근 도수치료 등 3개 의료행위를 관리급여로 지정하기로 했다.

관리급여란 국민 의료비 부담 완화 등 사회적 편익 제고를 목적으로 적정 의료 이용을 위한 관리가 필요한 경우, 해당 의료 행위를 '예비적' 성격의 건보 항목으로 선정해 요양 급여를 지급하는 것이다.

업계에서는 이에 더해 비급여 진료비 가격 관리와 규제 방안을 조속히 마련해야 한다고 촉구하고 있다.

비급여 항목에도 복지부가 고시한 표준명칭·코드 사용을 법적으로 의무화하고, 소비자에게 비급여 관련 선택권을 강화해야 한다는 주장이다.

업계 관계자는 "도수치료 등이 관리급여로 되면 건전성 관리에 도움이 될 것"이라면서도 "손해율이 지나치게 높아 비급여 관리와 함께 실손보험료 정상화 논의도 병행돼야 한다"고 말했다.

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