국민건강보험공단(이사장 정기석)이 지난 3일 개최한 ‘2025년도 제2차 건강보험 신고 포상심의위원회’에서 요양급여비용을 거짓·부당하게 청구한 요양기관 9개소에 대한 10건의 제보자와 건강보험증 부정사용 제보자 1건을 포함해 총 11명에게 7,500만 원의 포상금을 지급하기로 의결했다.
◆타기관 의사 진료를 자체 의사 진료로 위장
이번에 적발된 부당청구 사례는 내부종사자 등의 제보로 드러났으며, 거짓·부당청구와 건강보험증 도용으로 적발된 금액은 총 5억 5,000만 원이다.
▲포상금 중 최고금액 2,100만 원
이날 의결된 포상금 중 최고금액은 2,100만 원이다.
A병원이 타기관 소속 전공의가 진료한 후 병원 소속 의사가 진료한 것처럼 요양급여비용을 부당 청구한 사례를 제보한 신고자에게 지급된다.
A병원은 응급실 외래환자에 대해 타기관 소속 전공의, 국방부 소속 의사들이 평일 야간, 토요일·공휴일 등에 진료하게 한 후 소속 의사가 진료한 것처럼 진료기록을 기재하거나 처방전을 발급해 진찰료 등을 부당하게 청구했으며, 이를 통해 1억 5,000만 원을 지급받았다.
▲전문재활치료 자격 없는 물리치료사 투입도 적발
B병원은 보이타 또는 보바스요법 등의 교육과정을 이수하지 않은 물리치료사가 환자에게 중추신경계발달재활치료를 실시하고 전문재활치료료를 부당하게 청구해 1억 2,000만 원을 지급받았다. 이 사례를 제보한 신고인에게는 1,800만 원의 포상금이 산정됐다.
▲건강보험증 부정사용 사례 적발
건강보험증 부정사용 사례도 적발됐다. A씨는 모친 B씨의 진료를 위해 C씨의 주민등록번호 등을 대여받아 병원 진료 등에 부정하게 사용하고 620만 원의 국민건강보험 급여 혜택을 받았다. 이를 제보한 신고인에게는 120만 원의 포상금이 산정됐다.
◆2005년 도입 후 20년간 재정누수 차단 역할
건강보험 신고 포상금 제도는 다양하게 이뤄지고 있는 거짓·부당청구 행태를 근절해 건강보험 재정누수를 예방하고자 2005년부터 도입해 시행하고 있다.
요양기관 관련자의 경우에는 최고 20억 원, 그 외 일반 신고인의 경우에는 최고 5백만 원까지 포상금을 지급하고 있다.
포상금은 징수금 규모에 따라 차등 지급되며, 요양기관 내부 종사자가 신고할 경우 일반 신고인보다 높은 비율의 포상금이 지급된다.
부당청구 요양기관 신고는 공단 누리집 또는 The건강보험(앱)의 '재정지킴이 제안/신고센터'로 신고하거나 직접 방문과 우편을 통해서도 신고가 가능하다. 신고인의 신분은 공익신고자보호법에 의해 철저하게 보장된다.
김남훈 국민건강보험공단 급여상임이사는 “점차 교묘해지는 거짓·부당청구와 사무장병원 문제를 근절하기 위해서는 양심 있는 종사자들과 정의로운 국민의 지속적 관심과 신속한 신고가 무엇보다 중요하다”며, 공익 신고에 대한 적극적인 관심과 참여를 당부했다.
[메디컬월드뉴스]
Copyright ⓒ 메디컬월드뉴스 무단 전재 및 재배포 금지
