4세대 손해율은 147.9% 달해…병원 간 비급여 가격 차이 최대 62.5배
당국, 5세대 실손 개편 검토…중증·비중증 차등 보상·선택형 특약 도입
(서울=연합뉴스) 강수련 기자 = 비급여 항목의 과잉 이용으로 올해 3분기 기준 1~4세대 실손보험 위험손해율이 120%에 달하는 것으로 나타났다.
8일 김경선 보험연구원 연구위원이 발표한 '5세대 실손의료보험 도입에 따른 공·사보험 상생 방안' 발표에 따르면, 올해 3분기 기준 1~4세대 합산 실손의료보험 위험손해율은 119.3%를 기록했다.
구체적으로 1세대는 113.2%, 2세대는 114.5%로 집계됐다.
3세대는 작년 동기(145.1%)보다 낮은 137.9%를 기록했지만 여전히 높았고, 4세대는 147.9%로 같은 기간 18.2%포인트(p) 올랐다.
김 연구위원은 "실손보험 손해율 악화의 주원인으로는 비급여 항목의 과잉이용이 문제로 지적된다"며 "4세대 실손의 경우 비급여뿐만 아니라 급여 손해율도 가파르게 증가하고 있다"고 설명했다.
지난해 전체 손보사 지급보험금 12조9천억원 중 10대 비급여 관련 금액이 3조9천억원으로, 약 30.1%를 차지했다.
도수·체외충격파 등 물리치료가 2조3천억원으로 가장 많았으며, 비급여 주사제(6천525억원)가 뒤를 이었다.
김 연구위원은 "근골격계 질환(도수치료 등)과 비급여 주사제 등 치료적 필수성이 낮은 항목들의 비중이 높다"며 "무릎 줄기세포 등 신의료기술 관련 비급여 치료도 큰 폭으로 늘었다"고 말했다.
금융당국은 내년 초 도입될 5세대 실손보험을 중증 질환 보장은 강화하되, 비중증 비급여의 과잉 이용은 억제하는 구조로 개편하는 방안을 검토 중이다.
비급여를 중증·비중증으로 나눠 비중증 비급여 보장은 줄이는 방향이다.
4세대 실손에서 과잉 이용 문제가 컸던 도수·체외충격파·증식치료, 비급여 주사제, 미등재 신의료기술 등은 5세대 실손에서 면책(보험 미적용)하거나 본인부담률을 높이는 방향으로 조정된다.
김 연구위원은 "과잉 우려가 큰 비급여 중 주요항목의 경우 건강보험의 관리 급여로 신속히 지정돼야 실손 상품 개편과 시너지 효과를 발휘할 수 있다"고 제언했다.
또 장기적으로는 비급여 관리법 등 법적 근거도 마련해야 한다고 했다.
이외에도 현재 적자가 누적된 실손보험 요율을 정상화하는 방안도 필요하다고 했다. 현재 보험사들은 보험료를 연간 25% 내에서만 조정할 수 있다.
또 건강보험·실손보험 간 연계가 미흡해 청구정보가 불일치하거나 이중 지급되는 경우도 많아, 공사 건강보험 정보연계의 법적 근거 등도 마련해야 한다고 강조했다.
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김진현 서울대 교수의 '비급여 의료비 관리제도 개선방안'에 따르면 2023년 기준 병원급 4천여개소의 전체 비급여 진료비 규모는 총 5조657억원이었다.
기관당 비급여는 월평균 1억493만원이었으며, 정형외과와 신경외과가 전체 비급여 진료비의 40.6%를 차지했다.
비급여 가격도 병원마다 격차가 큰 상황이다. 경피적 경막외강 신경성형술은 19.0배, 도수치료 62.5배, 체외충격파 치료 22.5배 등으로 병원 간 차이가 컸다.
김 교수는 "비급여 공개제도의 실효성 한계로 환자의 선택권 제고와 의료기관 간 경쟁을 유도하지 못한다"며 "비급여 관리를 위해 복지부·금융위가 공동 주관하는 '비급여관리위원회' 설치, 상호검증체계 구축 등이 필요하다"고 했다.
또 비급여 보고제도 강화, 비급여 명칭 표준화 및 목록 정비, 가격 상한 설정 등도 제안했다.
금융당국은 이날 5세대 실손보험을 통해 비급여 과잉 의료를 줄이고 소비자 부담도 완화하겠다고 밝혔다.
전현욱 금융감독원 보험계리상품감독국 팀장은 "지난 7년간 지급 보험금이 2배로 늘었고 연평균 9% 늘었다"며 "보험료도 2세대 기준으로는 12년간 3배 정도 올랐다"고 설명했다.
그는 "특정 치료를 면책하는 방식으로는 풍선효과로 전이된다"며 "비필수적 비급여 자기 부담률을 50%로 높이면 치료비가 적정 가격으로 내려가고 소비자에게도 이득이 될 것"이라고 덧붙였다.
원하는 보장만 담는 '선택형 특약' 관련해서는 "필수적이지 않으면서 보험료를 많이 할인할 수 있는 담보 위주로 구성하고, 약관 등을 마련할 예정"이라고 답했다.
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