보험 믿고 남발되는 도수치료…본인부담률 90%로

보건복지부는 9일 서울 중구 한국프레스센터에서 진행된 '비급여 관리·실손보험 개혁 방안 정책 토론회'에서 '비급여 관리 개선 방안'을 발표했다.

비급여는 국민건강보험이 적용되지 않아 진료비용을 환자가 모두 부담하는 진료를 의미한다. 하지만 실손보험을 통해 비(非)중증 비급여에 대한 보장이 과다하게 이뤄지면서 비급여 규모는 2014년 11조2000억원에서 2023년 20조2000억원으로 팽창했다.

반면 비급여 항목은 가격, 진료 기준 등이 시장 자율 결정으로 이뤄지기 때문에 의료기관별 가격 편차가 크다는 지적이 나왔다. 비급여에 대한 실손보험 보장은 의료비 증가로 이어졌으며, 비급여 항목이 많은 정형외과, 안과 등으로 의사 쏠림이 이어지면서 필수의료가 약화되는 부작용도 낳았다.

이에 정부는 중증·희귀질환 등 꼭 필요한 치료를 건강보험 급여로 전환하고 '관리급여'를 신설해 비급여를 관리하기로 했다. 진료비가 급증하고 진료량이 많은, 의료기관 간 가격 편차가 큰 비급여 항목들이 대상이다. 구체적으로 결정되지 않았으나 도수치료, 체외충격파 등 통증치료가 포함될 것으로 보인다. '관리급여'로 지정된 비급여는 90~95%의 본인부담률이 적용된다.

예를 들어 비급여 진료비 10만원인 도수치료를 '관리급여'로 지정한 후 수가를 7만원, 본인부담률을 90%로 결정할 경우 6만3000원을 환자가 부담해야 한다. 현재 44%에 달하는 1~2세대 실손보험 가입자들은 대부분 보험료로 보장되지만 앞으로 출시되는 5세대 실손보험 가입자는 온전히 90%를 부담하게 되는 방식이다.

또 3세대와 4세대 실손보험 갱신주기인 15년과 5년이 지나면 5세대로 가입해야 하므로 재가입이 필요 없는 1~2세대 실손보험 가입자 44%를 제외한 56%는 장기적으로 본인부담률이 올라가게 된다.

정부는 1~2세대 실손보험 가입자의 비급여 남발을 우려해 보험금 지급 분쟁이 빈번한 비급여에 대한 금융감독원의 분쟁조정 기준을 신설할 방침이다. 1~2세대 가입자에게 비급여 진료 횟수 제한 등 일정 기준을 두고 이를 넘어설 경우 보험금을 보장해주지 않는 방식으로 관리하겠다는 것이다.

불필요한 비급여와 급여 병행치료에 대해서는 급여를 제한한다. 미용·성형, 라섹 등 비급여 행위를 하면서 실손보험으로 의료비를 청구하기 위해 필요성이 낮은 급여 치료를 병행하는 경우 100% 본인이 진료비를 부담해야 한다는 뜻이다.

병행진료가 제한되는 비급여 항목을 고시하고 이와 함께 이뤄지는 진찰료, 치료 재료, 약재 등 전체 급여 행위에는 비급여를 적용한다. 예외적으로 부득이하게 같이 이뤄져야 하는 병행진료는 별도 기준을 마련해 급여와 비급여를 모두 인정하는 안전장치도 둘 예정이다.

아울러 정부는 비급여 재평가 법적 근거를 마련하고 비급여 사용 목적·대상·방법 등 사용 범위를 명확히 제시할 계획이다. 재평가 후 안전성과 유효성이 부족한 비급여에 대해서는 건강보험 비급여에 적용되지 않도록 복지부 건강보험정책심의위원회(건정심) 등을 거쳐 등재 목록에서 삭제하는 작업도 추진한다.

신데렐라 주사 등 의료기관별로 명칭이 다른 선택 비급여 명칭과 코드를 표준화하고 비급여 보고 시에도 사용을 의무화한다. 진료비 영수증 발행할 때도 명칭과 코드 사용을 의무화하는 방안도 검토 중이다.

비급여 정보를 공개해 환자의 선택권도 강화한다. 현재는 비급여 항목별 가격 위주로 정보가 공개돼지만 앞으로는 총진료비, 종별·지역별 세부 진료비, 비급여 진료 목적 및 진료비 증가율 등 상세 분석 정보, 안전성과 유효성 평가 결과, 대체 치료법 등을 공개해야 한다.

이와 관련해 건강보험공단에서 산재한 비급여 정보를 모아 제공하는 포털 오픈을 준비 중이다. 여기에서는 지역별로 비급여 가격 편차를 안내하고 전국 최저 가격, 평균값 등을 확인할 수 있게 된다. 의료법을 개정해 비급여 진료 시 항목, 가격, 사유, 대체 항목 등을 설명하고 환자 동의서를 의무적으로 받는 방안도 거론된다.

또 비급여 관리를 위한 의료법과 국민건강보험법 정비하는 통합적인 법체계인 '비급여 관리법'(가칭)도 들여다보고 있다. 현재는 급여 진료비만 반영하는 환산지수 산출 방식에 비급여도 포함하는 방식으로 개편하고 쌍꺼풀수술, 지방흡입술, 치아 성형 등 비급여에 대해서는 면세를 축소하는 방법도 검토한다.