도수치료 '실손보험' 적용해도 95% 부담한다

9일 대통령 직속 의료개혁특별위원회는 보건복지부, 금융위원회 등과 함께 서울 중구 한국프레스센터 20층에서 '의료체계 정상화를 위한 비급여 실손보험 개혁 방안 정책토론회'를 열고 개편안을 공개했다. ⓒ 연합뉴스

[프라임경제] 정부가 도수치료, 체외충격파 치료 등 비급여 진료에 대해 본인부담금을 95%까지 올리는 실손보험 개편을 추진한다. 1·2세대 실손은 보험사가 일정 보상금을 주고 전환을 유도하는 방식으로 재매입에 나선다.

9일 대통령 직속 의료개혁특별위원회는 보건복지부, 금융위원회 등과 함께 서울 중구 한국프레스센터 20층에서 '의료체계 정상화를 위한 비급여 실손보험 개혁 방안 정책토론회'를 개최했다.

이 자리에서 공개된 개편안은 비급여 진료 관리를 강화하는 방향으로 정해졌다. 비급여란 일상생활에 지장이 없기에 건강보험이 적용되지 않아 환자가 전액 부담하는 진료를 말한다. 도수치료, 체외충격파 치료 등이 그 예시다.

그간 실손보험은 비급여 시장을 키운다는 비판을 받아왔다. 비급여 범위가 넓은데다 표준화 및 심사체계도 미흡하기 때문이다. 실제로 복지부에 따르면 비급여 규모는 지난 2014년 11조2000억원에서 2023년 20조2000억원으로 두배 가까이 증가했다.

이에 의개특위는 필수 치료는 건강보험 급여로 전환하고, 비급여 항목 중 집중 관리가 필요한 항목은 '관리급여'로 지정하기로 했다. 비급여 보고 등 모니터링을 거쳐 진료비·진료량·가격 편차가 크고 증가율이 높은 항목은 우선적으로 지정된다. 

해당 항목들에 대해서는 자기부담률을 90~95%까지 높인다. 다만 국민건강보험 시행령, 선별급여지정 및 실시 등에 관한기준 등 평가기준의 개정이 필요하다.

비급여와 병행된 급여 항목은 병행진료 제한 비급여 항목을 고시해 관리한다. 이를 통해 함께 실시하는 진찰료·치료재료·약제 등 모든 급여행위에 비급여를 적용한다. 또 비급여 항목을 재평가해 안전·유효성이 부족한 항목은 퇴출하고 표준화 및 가격 정보 공개를 추진한다. 의료기관별로 비급여 관리 방안도 마련될 계획이다.

이에 더해 이달 중 구축 예정인 포털에서 비급여 정보를 통합 제공해 환자 선택권을 강화하고, 비급여 항목에 대한 주기적 재평가와 퇴출 근거 마련하는 등 법 체계도 정비한다.

실손보험도 비급여 관리 방안을 포함해 대체로 보장성을 축소하는 방향으로 개편된다. 먼저 급여의 경우 중증, 비중증 질병·상해를 구분한다. 일반질환자는 실손보험 자기부담률을 건강보험 본인 부담률과 동일하게 적용할 예정이다. 

반면 중증 질환자는 선별급여(50~90%)도 최저 자기부담률 20%만 적용한다. 선별급여란 △의학적 필요성은 낮지만 환자 부담이 큰 고가 의료 △임상근거가 부족해 비용효과 검증이 어려운 최신 의료 △치료 효과는 낮아도 의료진 및 환자편의 증진 목적의 의료행위 등을 급여로 인정해 주는 것을 말한다.

비급여는 중증, 비중증 질병·상해를 각각 특약1과 특약2로 나눠 보상수준 및 출시시기를 차등화한다. 중증치료의 경우 현행 보장이 유지되나 비중증 치료는 보장한도를 낮추고 자기부담률을 높인다. 정부는 5세대 실손보험에 대해 특약2 포함 시 약 30%, 제외 시 약 50% 보험료 인하를 예상하고 있다.

1·2세대 실손 가입자에 대해선 계약 재매입에 나선다. 이들은 약관변경 조항이 없어 계약 만기인 100세까지 개정이 불가능하다. 전환을 원할 경우 보험사는 금융당국이 권고하는 기준에 따라 보상하고 계약을 해지하도록 한다. 소비자 보호를 위해 설명을 강화하고 숙려기간도 부여된다.

정부는 철회·취소권 보장 및 현행 실손으로 무심사 전환 등 보완장치를 모색한다. 또 재매입 효과 검증 후 필요시 법을 개정해 약관변경 조항 적용도 검토한다. 계약 재매입만으로는 1·2세대 실손보험 신규 전환에 한계가 있다는 판단에서다.

이날 공개된 개편안은 토론회 등 의견 수렴을 거쳐 이르면 이달 안으로 확정될 예정이다.