실손보험 소비자 분쟁↑...백내장·도수치료 환급 갈등 ‘최다’

지난 3월 18일 금융감독원 앞에서 집회를 벌인 입원보험금지급거절피해자모임 [사진제공=뉴시스]

【투데이신문 김효인 기자】 보험사의 실손보험금 지급 심사 강화로 인한 소비자 분쟁이 증가하는 것으로 나타났다. 특히 백내장 수술, 도수치료, 무릎 줄기세포 치료 등 비급여 치료 항목과 관련된 보험금 지급 거절 사례가 높은 비중을 차지했다.

20일 한국소비자원에 따르면 2021년부터 올해 3분기까지 실손보험 피해에 대한 구제 신청 건수는 총 1016건이다. 연도별로 살펴보면 2021년 93건에서 2022년 301건, 지난해 364건으로 계속 증가했으며, 올해는 9월까지 258건이 접수된 상황이다.

피해구제 신청의 주요 사유로는 실손보험금 지급 거절에 대한 소비자 불만이 지목됐다. 보험사의 지급 거절 이유로는 ‘치료 필요 불인정’이 44.6%(453건), ‘입원 필요 불인정’이 22.7%(231건), ‘본인부담 상한액 환급금 불인정’이 10.3%(105건)로 나타났다.

피해구제 신청 사건을 보면 소비자가 의사 판단에 따라 치료받거나 입원했음에도 보험사가 해당 치료를 보건복지부 고시 또는 의학계 치료지침 등에 비춰 합리적인 재량의 범위 내로 인정하지 않을 경우에는 보험금 지급이 거절됐다.

치료 유형별로 살펴보면 백내장 수술 관련 피해구제 신청이 28.2%(286건)로 가장 많았고, 도수치료는 16.1%(164건)로 뒤를 이었다. 특히 무릎 줄기세포 관련 신청은 지난해 1건에서 올해 41건이 접수되는 등 급증한 양상이다.

백내장 수술의 경우 입원 치료에도 불구하고 보험사가 통원의료비만 지급해 분쟁이 발생한 사례가 많았다. 도수치료는 반복 시행 시 보험금 지급이 거절되는 경우가 흔했다. 무릎 줄기세포 치료와 관련해서는 치료 대상 기준을 충족하지 않거나 입원 필요성이 인정되지 않아 보험금 지급이 거절됐다.

분쟁 금액에 대한 조사 결과, 100만원 이상 500만원 미만의 금액이 33.1%(163건)로 가장 많았다. 또한 해당 치료를 의원에서 받았을 때 보험금 지급이 거절된 사례가 72.0%(354건)에 달했다.

소비자원은 실손보험 피해를 예방하기 위해 소비자에게 백내장 수술 후 입원이 필요하다면 의학적 소견(부작용·합병증 발생 등)을 확보하고, 도수치료는 반복 시행 시 보험금 지급이 거절될 수 있으므로 주의하라고 당부했다.

이 밖에 소비자원은 소비자의 소액 진료비에 대한 실손보험금 청구가 활성화될 수 있도록 '실손보험 청구 간소화 서비스'에 병원들이 참여하도록 독려한다는 계획이다.