실손보험 청구 전산화, 하반기엔 속도 날까

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[한스경제=박종훈 기자] 그동안 말이 무성하던 실손의료보험 청구 전산화가 본격화될지 기대된다. 법 시행은 앞두고 있으나 아직 의료기관의 참여가 미온적이기 때문이다.

2023년 10월 24일 이를 위한 개정 보험업법이 공포됐고, 시행령 개정안은 올해 3월 5일 입법예고됐다. 세부 사항을 규정하기 위한 보험업감독규정 개정안은 지난 7월 10일 예고됐다.

관련 내용을 살펴보면 "실손의료보험계약의 보험계약자 등은 보험금 청구를 위해 요양기관으로 하여금 진료비 계산서·영수증, 진료비 세부산정내역 등 보험금 청구에 필요한 서류로서 금융위원회가 정해 고시하는 서류를 보험회사에 전자적 형태로 전송해 줄 것을 요청할 수 있다"고 명시했다.

이에 따라 보험금 청구에 필요한 서류는 ▲'국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙'에 따른 계산서·영수증 및 이에 준하는 서류 ▲또한 이에 따른 세부산정내역 ▲'의료법 시행규칙'에 따른 처방전 등을 꼽을 수 있다.

또한 요양기관은 대통령령으로 정하는 정당한 사유가 없으면 보험계약자 등의 요청에 따르도록 법적으로 의무화한다. 아울러 요양기관이 보험회사에 서류를 전송하는 경우 ▲컴퓨터 등 정보처리장치로 처리가 가능한 형태일 것 ▲안전성 확보 및 개인정보 보호 등을 위해 암호화 등의 보호조치를 취하는 등 금융위원회가 정하여 고시하는 요건을 갖출 것 등을 규정한다.

이러한 법 개정에 따라 2024년 10월 25일부터 7725개 요양기관을 대상으로 실손보험 청구 전산화가 시행된다. 이를 구분하자면 병상 30개 이상 병원 4235개, 보건소 3490개이다. 6만 9000여 개 의원과 2만 5000여 개 약국 등은 2025년 10월 25일부터 시행될 예정이다.

그러나 개정 법 시행을 불과 한달 앞두고 상황에서 참여를 확정한 요양기관은 총 3774개에 불과하다. 이는 48.9%로 절반에도 못 미치는 수준이다. 실손의료보험의 청구 건수 비율을 추정해 보자면 42.8%가 참여하는 셈으로 이보다 더 못 미친다.

금융위 발표에 따르면, 이 중 283개 병원은 10월 25일부터 즉시 시행될 수 있다고 한다. 이는 3.7%에 불과하지만, 실제 실손보험 청구건수비율로 보면 약 36.7% 가량 비중으로 추정된다.

이에 정부는 지난 9월 12일 이와 관련해 금융위원회와 보건복지부, 보험업계, 보험개발원, EMR업체 등과 간담회를 열고 현황에 대해 논의했다. EMR(Electronic Medical Record)이란 의료인이 전자문서로 작성·보관하는 진료기록부 등을 가리킨다.

그동안 실손보험 청구 전산화와 관련해 의료계는 다양한 우려를 갖고 있었다. 이에 대해 금융위는 적극적으로 해명에 나서고 있다.

우선 병원 등은 청구대행 업무를 수행하지 않으므로 행정부담이 없다. 보험금 청구나 서류전송 요청은 소비자가 앱으로 직접 수행하며, 소비자 요청에 따라 관련 서류가 요양기관에서 자동으로 보험사에 전송되는 방식이기 때문이다.

보험업법에 따른 전산시스템 구축과 운영 관련 비용은 보험회사가 부담한다. 정부가 조율 중인 이러한 비용 관련 부분은 상당 수준 진전을 이뤘다는 게 금융위의 자평이다. 현재 개발비는 유형당 1200만원 내외 등을 지원할 수 있을 거라 거론되고 있다. 확산비나 유지보수비 등은 협의 중이다.

실손보험 가입자 대상 사전 안내문을 발송하거나, 실손 청구 전담 콜센터 운영, 포스터나 리플릿 배치 등 병원이 아니라 보험사가 소비자 민원에 최대한 대응할 수 있도록 한다는 것도 정부의 해명이다.

단지 병원 등 요양기관만이 아니라 전반에서 우려하는 지점은 의료정보 유출 등과 관련한 문제다. 보험업법상 전송대행기관의 의료정보 집중은 금지돼 있으며, 의료계가 요청하는 경우 전송대행기관 운영에 함께 참여해, 정보 집중 상황을 주기적으로 점검할 수 있도록 할 예정이다.

이러한 해명·설득·홍보와 더불어 보건 당국은 전산화에 참여한 요양기관에 인센티브를 제공하는 방안도 검토하고 있다.

비록 실손보험 청구 전산화와 관련한 담론이 과거부터 이어졌지만, 실제 입법과 준비, 시행까지 추진 일정은 과하게 빠르다. 가령 건강보험의 온라인 청구(EDI)는 1995년 서울 지역 100개 시범사업으로 시작해 25년이 지난 2020년 99%를 달성하는 일정으로 이어져 왔다. 진료정보 교류사업도 2017년 시작해 매년 1000개씩 확산해, 현재 약 8000~9000개 의료기관으로 확대됐다.

아울러 정부가 공언한 것처럼 실손보험 청구 전산화의 열쇠를 쥐고 있는 것은 병원 등 의료계다. 비록 그동안 이견 조율의 과정이 있었다고는 하나, 의료인력 확충과 관련해 정부와 의료계가 지금처럼 대립국면인 점을 감안하면, 과연 시행에 차질이 없을지 우려된다. 시행을 한 달 앞두고 열린 각 업계 간담회에 병원협회가 불참했다는 점을 봐도 현재 상황에 대한 신호를 주고 있다.