가짜진료 제보 50일만에 102건…페이백·환자유인 최다

보건복지부가 8월 7일 비정상·가짜진료 제보센터를 운영한 지 약 50일 만에 102건의 제보가 접수됐다. 

제보센터는 지난 6월 15일 비정상·가짜진료 행정조사반 출범과 함께 전화와 전자우편으로 암환자 등 대상 유인·알선, 진료비 불법 환급 등 위법 사례를 접수해왔다.

◆유형별 페이백·허위청구·환자유인 최다…지역은 서울 최다

총 102건은 유형별로 진료비 불법 환급(페이백) 26건, 진료비 허위·부당청구 27건, 환자 유인·알선 26건, 비급여 진료 묶음(패키지) 9건, 사무장병원 의심 3건 등으로 나타났다. 

종별로는 의원 26건, 한방병원 23건, 요양병원 21건 순으로 많았다. 지역별로는 서울 33건, 경기인천 29건, 전남광주 15건, 부산경남 10건 순으로 집계됐다.

◆허위 입원기록부터 사무장병원까지…위법 의심 사례 잇따라

접수된 제보 중에는 다양한 위법 의심 사례가 포함됐다. 

A 병원은 환자가 실제 입원하지 않았음에도 입원한 것처럼 기록을 허위로 작성해 실손보험금을 청구하도록 하고, 법정 본인부담금 일부를 페이백했으며, 기지국 위치 추적을 피하기 위해 환자에게 별도 휴대전화를 제공한 것으로 제보됐다. 이는 의료법 제22조 위반이자 보험 사기에 해당할 수 있다.

B 병원은 의사가 아닌 투자자가 자금을 대고 병원의 실질적 경영을 총괄하며 매월 일정 금액을 지급받는 이른바 '사무장병원'으로 의심되는 사례가 접수됐다. 

이는 의료법 제33조 위반에 해당할 수 있다. 

C 병원은 입원 상담 시 실손보험 가입 여부를 먼저 확인하고 비급여 치료를 묶어 입원 조건으로 제시해 고액 진료비 결제를 유도한 것으로 나타나 의료법 제15조 위반 소지가 있다. 

D 병원은 SNS를 통해 환자가 다른 환자를 모집하면 포인트를 지급하고 특식·스파·이송 서비스 등에 사용하도록 안내해 의료법 제27조가 금지하는 환자 유인·알선에 해당할 수 있다.

◆빅데이터 분석 후 현장조사…18개 기관 이미 수사 의뢰

제보된 사례는 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원의 빅데이터 사전 분석을 거쳐 현장 행정조사를 실시하고, 최종적으로 수사 의뢰를 통해 위법성을 규명할 예정이다. 

행정조사반은 이미 18개 의료기관에 대해 수사를 의뢰했으며, 지난 7월 행정조사를 진행한 기관을 포함해 복수 기관에 대한 추가 수사 의뢰를 검토 중이다.

행정조사반은 신고자의 비밀을 철저히 보호하고 신고 경위와 협조 정도 등을 종합적으로 고려해 관계기관과 협력한다는 계획이다. 

건강보험 부당청구 신고포상금은 환수액에 따라 최대 30억원까지, 금융감독원 보험사기 특별 신고포상금은 병·의원 관계자 최대 5천만원, 브로커 최대 3천만원, 환자 등 일반인은 최대 1천만원까지 지급될 수 있다.

◆ “법과 원칙에 따라 엄정 조치”

곽순헌 비정상·가짜진료 행정조사반장은 “비정상·가짜진료는 의료질서를 훼손하고 국민의 생명과 건강은 물론 건강보험과 민간보험 제도의 신뢰까지 저해하는 중대한 위법행위”라며 “접수된 제보는 신빙성을 면밀히 검토한 뒤 관계기관의 분석 및 현장조사 등을 통해 철저히 확인하고, 위법행위가 확인될 경우 법과 원칙에 따라 엄정하게 조치하겠다”고 밝혔다. 

이어 “제보 건수가 점점 증가하면서 비정상·가짜진료 행위 유형과 의심 기관이 증가하는 만큼 위법·부당행위를 근절하기 위한 추가 행정력 투입을 적극 검토하겠다”고 강조했다.

한편 의료기관 종사자, 환자 및 보호자 등 누구나 전화(☏129)와 전자우편([e-mail])으로 제보할 수 있으며, 의료기관명과 관계, 위법행위 일시·장소, 관련 증거자료 등을 구체적으로 제시할수록 조사에 도움이 된다. 

[메디컬월드뉴스]