9월부터 車보험 달라진다…경상환자 ‘8주 치료’ 심사

[사진=게티이미지뱅크]

【투데이신문 김효인 기자】 자동차보험 손해율 악화의 주요 원인으로 지목돼 온 교통사고 경상환자의 장기 치료 관행에 정부가 메스를 댄다.

오는 9월부터 염좌·타박상 등 경상환자가 8주를 넘겨 치료를 받으려면 객관적인 의료 검토를 거쳐야 한다. 과잉진료를 줄여 자동차보험 재정을 안정시키고 보험료 인상 요인을 완화하겠다는 취지다.

다만 8주 이후 자동차보험 치료가 일괄 중단되는 것은 아니다. 의료진이 추가 치료 필요성을 인정하면 기존처럼 자동차보험 적용이 유지되며, 심사 기간 발생하는 치료비와 진단서 발급 비용도 보험사가 부담한다.

6일 보험업계에 따르면 정부는 최근 국무회의에서 이 같은 내용을 담은 자동차손해배상 보장법 시행령 개정안을 의결했다. 개정안은 오는 9월 10일 이후 발생하는 교통사고부터 적용된다.

보험사 임의 판단 아닌 의료검토…환자 부담도 최소화

새 제도는 자동차사고 상해등급 12~14급 경상환자 가운데 염좌와 타박상 등 비교적 경미한 부상을 입은 환자를 대상으로 한다. 척추와 관절 염좌, 근육·힘줄 손상, 골절이 없는 흉부 타박상 등이 대표적이며 골절이나 수술이 필요한 중상환자는 적용 대상에서 제외된다.

8주를 초과해 치료를 받으려는 환자는 진단서 등 관련 서류를 보험사나 자동차공제조합에 제출해야 한다. 이후 보험사 등이 자동차손해배상진흥원에 의료 검토를 요청하면 종합병원 경력 10년 이상의 의과·한의과 전문의가 추가 치료 필요성을 심사한다.

보험사가 자체 판단으로 치료를 종료하는 구조는 아니다. 의료 검토 결과 추가 치료가 필요하다고 인정되면 자동차보험으로 계속 치료를 받을 수 있으며, 결과에 이견이 있는 경우 공제분쟁조정분과위원회에 재심을 신청할 수 있다.

환자 부담을 줄이기 위한 보완 장치도 마련됐다. 심사에 필요한 진단서 등 서류 발급 비용은 보험사와 자동차공제조합이 부담하고, 심사가 진행되는 동안 발생한 치료비 역시 보험사가 지급한다. 임산부와 7세 이하 영유아는 별도 의료 검토 없이 8주 이후에도 치료를 받을 수 있도록 예외를 인정했다.

정부는 이번 제도가 치료를 제한하기 위한 장치가 아니라 장기 치료의 의학적 필요성을 객관적으로 확인하기 위한 절차라는 점을 강조하고 있다. 시행 이후에는 분기별 운영 결과를 분석해 심사 대상과 기준도 지속적으로 보완한다는 계획이다.

치료비는 늘고 환자는 줄고…손보업계 “손해율 개선 기대”

정부가 장기 치료 심사제 도입에 나선 배경에는 자동차보험 손해율 악화가 자리하고 있다. 경상환자는 감소하는데도 치료비는 꾸준히 증가하면서 보험금 누수가 심화됐고, 결국 보험료 인상 압력으로 이어진다는 지적이 지속적으로 제기돼 왔다.

국토교통부에 따르면 경상환자 치료비는 2019년 1조원에서 지난해 1조4100억원으로 41% 증가했다. 반면 같은 기간 경상환자 수는 155만4000명에서 148만8000명으로 오히려 줄었다. 환자는 감소했지만 치료 기간이 길어지면서 보험금 지급 규모는 계속 늘어난 것이다.

특히 장기 치료 구간에서 한방 진료 이용 비중이 높아지면서 과잉진료 논란도 이어졌다. 보험업계에서는 실제 치료 필요성과 무관하게 장기간 치료가 지속되는 일부 사례가 자동차보험 손해율을 끌어올리는 요인으로 작용해 왔다고 보고 있다.

실제 자동차보험 수익성도 악화되는 추세다. 삼성화재·현대해상·DB손해보험·KB손해보험 등 대형 손해보험사 4곳의 올해 상반기 자동차보험 평균 손해율은 84%대를 기록했다. 업계에서는 통상 손해율이 80% 초반을 넘어설 경우 자동차보험 부문에서 안정적인 수익을 내기 어려운 수준으로 평가한다.

보험업계는 이번 제도가 과잉진료를 억제하고 자동차보험 재정 건전성을 높이는 계기가 될 것으로 보고 있다.

한 보험업계 관계자는 “이번 제도가 안착하면 불필요한 장기 치료가 줄어 자동차보험 손해율 개선과 보험료 안정에 도움이 될 것으로 기대한다”며 “제도 시행 초기 심사 물량 증가에 대비해 심사 기간과 기준의 일관성을 확보하는 것이 제도 안착의 관건이 될 것”이라고 말했다.

반면 의료계에서는 상해등급만으로 환자의 실제 증상을 충분히 반영하기 어렵다며 필요한 치료까지 위축될 수 있다는 우려를 제기하고 있다. 당초 제도가 지난해 시행될 예정이었다가 약 1년 6개월가량 미뤄진 것도 이 같은 의료계와의 의견 조율 과정이 영향을 미쳤다.

박준형 국토교통부 모빌리티자동차국장은 “이번 시행령 개정은 국민의 자동차보험료 부담을 완화하고 적정한 배상 문화를 정착시키기 위한 것”이라며 “나이롱 환자를 걸러내는 과정에서 국민 불편이 발생하지 않도록 제도를 운영해 나가겠다”고 말했다.