보건복지부(장관 정은경)가 고령화 등으로 발생하는 중증 승모판 폐쇄부전 환자 중 수술이 불가능하거나 위험도가 높은 환자를 대상으로 ‘클립을 사용한 경피적 경도관 승모판 재건술’을 7월 31일부터 건강보험 급여로 적용한다.
◆비급여 4000만~5000만원→본인부담 140만원 수준으로 경감
그동안 이 시술은 고가 치료재료 사용과 높은 난이도로 비급여 시 환자가 4000만~5000만원을 부담해야 했다.
이번 급여 적용으로 상급종합병원 기준 시술 비용은 2830만원(치료재료 2600만원 포함)으로 책정되며, 중증질환 산정특례가 적용되는 환자는 본인부담률 5%인 약 140만원만 부담하면 된다.
승모판 폐쇄부전 환자는 2025년 기준 국내 약 2만5000여명으로 추정되며, 그간 환자단체 등을 중심으로 급여 확대 요구가 이어져왔다.
◆일차성·이차성 유형 따라 본인부담률 5~80% 차등
급여 대상은 승모판 자체 이상으로 발생하는 일차성 승모판 폐쇄부전과 심장 기능 이상에 따른 이차성 승모판 폐쇄부전으로 나뉜다.
▲일차성 폐쇄부전 중 심장통합진료팀 전원이 수술 불가능하다고 판단한 환자는 중증질환 산정특례로 본인부담률 5%가 적용되며 ▲STS score(수술위험도 지표) 8% 이상의 수술 고위험군은 선별급여로 본인부담률 50%가 적용된다.
이차성 폐쇄부전 중 ▲심실성(VSMR)으로 수술 불가능·고위험군인 경우 본인부담률 5% ▲심방성(ASMR)으로 수술 불가능·고위험군인 경우 본인부담률 80%가 각각 적용된다.
(표)심장통합진료를 통한 ‘클립을 사용한 경피적 경도관 승모판 재건술’ 결정
◆심장통합진료 거쳐 시술 여부 결정…전원 동의해야 시행
이 시술은 순환기내과, 심장혈관흉부외과 등 관련 전문의로 구성된 심장통합진료팀의 논의를 거쳐 시행 여부가 결정된다.
심장통합진료팀 전원이 시술 시행에 동의한 경우에만 급여를 인정하며, 동의에 이르지 못하면 주치의와 시술 담당 전문의가 참여하는 재논의를 거쳐 치료방침을 정하도록 했다.
정부는 또 심장수술이 가능한 시설과 체외순환장비를 갖추고, 판막 수술·시술 실적 등 일정 요건을 충족한 의료기관에서만 시술이 가능하도록 제한했다.
◆“치료기회 확대”…임상자료 레지스트리로 재평가 예정
유주헌 건강보험정책국장은 “지금까지는 승모판 폐쇄부전 환자 중 수술이 불가능하거나 위험도가 높은 경우 전액 본인부담으로 중재적 시술을 받았으나, 이번 급여 적용을 통해 치료기회가 확대되고 의료비 부담이 줄어들 것”이라며 “앞으로도 새로운 기술에 대한 건강보험 보장을 계속 강화해 나가겠다”고 말했다.
정부는 시술 대상 결정 기준 설정을 위한 임상자료 축적이 필요하다고 보고, 심장통합진료를 통한 시술 대상 결정과 치료성과 등을 재평가할 수 있도록 임상자료 레지스트리를 구축해 나간다는 계획이다.
한편 건강보험 행위목록 및 관련 급여기준 고시는 (메디컬월드뉴스 자료실)을 참고하면 된다.
[메디컬월드뉴스]
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