간편심사보험 계약 전 알릴 의무 대상 명확화
(서울=연합뉴스) 강수련 기자 = 금융감독원 금융분쟁조정위원회는 27일 간편심사보험에서 치료가 필요 없는 정기검사나 추적관찰은 '추가검사'에 포함되지 않아 계약 전 알릴 의무 대상이 아니라는 점을 명확히 했다.
금감원은 지난 24일 분조위를 열고 고혈압·당뇨 등 만성질환자도 가입할 수 있는 간편심사보험의 계약전 알릴의무 위반 관련 분쟁 2건에 조정 결정을 내렸다.
간편심사보험은 일반보험 대비 고지의무 사항이 축소돼 유병자도 간편하게 가입할 수 있다. 다만 가입 시 질병 이력 등을 사실대로 알려야 할 의무를 위반하면 보험계약이 해지되거나 보험금이 지급되지 않을 수 있다.
A씨는 지난 2023년 4월 간편심사보험 가입한 뒤 같은 해 7월 병원에서 골수형성이상증후군 진단을 받고 보험사에 특정암진단비 지급을 청구했다.
그러나 보험사는 A씨가 가입 3개월 이내에 '두 달 후 혈액검사 권유'를 받은 사실이 고지의무 대상인 '추가검사 필요 소견'에 해당한다며 계약 해지와 보험금 부지급을 통보했다.
분조위는 판례와 금감원 기존 해석 등을 근거로, 치료가 필요 없이 유지되는 상태에서 시행하는 정기 검사나 추적관찰은 추가검사에 포함되지 않는다고 판단했다.
골수검사 결과 이상소견이 발견되지 않은 점, 혈소판감소증 관련 치료나 처방을 받지 않았던 점, 일반혈액검사는 정밀검사로 보기 어려운 점 등이 고려해 해당 혈액검사는 추적 관찰에 해당한다고 봤다. 이에 따라 A씨에게 보험금을 지급하도록 했다.
이날 분조위에서는 '질병으로 인한 입원' 범위도 명확히 했다.
B씨는 간병인 사용 질병입원일당 보험금을 청구했으나, 보험사는 가입 전 3년 이내 임상 시험 참여를 위해 1박 2일씩 2차례 입원한 사실을 알리지 않았다며 계약 해지와 보험금 부지급을 통보했다.
분조위는 해당 입원이 임상시험 목적이었던 점, 당시 기존 치료약으로 통원 관리가 가능했던 점, 개별 치료행위가 있었다고 보기 어려운 점을 고려해 '질병으로 인한 입원'에 해당하지 않는다고 판단했다. 이에 따라 B씨에게도 보험금을 지급하도록 했다.
이번 조정안은 당사자들이 제시받은 날부터 20일 이내 수락하면 성립한다.
금감원은 "향후 유사 분쟁 건의 예방이 기대된다"며 "간편심사보험에 보험사의 신속하고 합리적인 보험금 지급 관행이 정착되도록 유도할 예정"이라고 말했다.
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