보건복지부(장관 정은경)가 3개월간(8월~10월) 가짜 진료·가짜 환자 등 건강보험 거짓 청구를 집중 적발하기 위해 ‘거짓청구 다빈도 유형’에 해당하는 요양기관을 대상으로 2026년 건강보험 기획조사를 실시한다고 13일 밝혔다.
◆코로나19로 중단됐던 기획조사, 2년 만에 재개
복지부에 따르면 기획조사는 건강보험 제도 운영상 개선이 필요하거나 사회적으로 문제가 제기된 분야를 대상으로 실시하는 현지조사의 한 유형이다.
지난 2024~2025년 코로나19 등의 영향으로 2년간 중단됐다가 올해부터 다시 시행된다.
이번 조사항목은 건강보험심사평가원의 부당청구감지시스템을 활용해 분석했으며, 법조계·의약계·시민단체 등 외부인사가 참여한 현지조사 선정심의위원회 심의를 지난 6월 26일 거쳐 최종 선정됐다.
◆거짓청구 다빈도 유형 5가지 사전 공개
복지부가 사전 공개한 거짓청구 다빈도 유형은 ▲입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구 ▲비급여대상 비용을 환자에게 전액 부담시킨 뒤 다시 요양급여대상으로 청구 ▲실제 실시하거나 투약하지 않은 요양급여행위료·치료재료비용·약제비 청구 ▲의료행위 건수를 부풀려 청구 ▲무자격자의 진료나 조제 등으로 발생한 비용 청구 등 5가지다.
◆연평균 재정 누수액 96억 원…“건전한 의료 질서 해쳐”
복지부는 거짓청구로 인한 건강보험 재정 누수액이 연평균 96억 원에 달한다고 설명했다.
실제로 하지 않은 진료행위를 한 것처럼 속여 진료비를 청구하는 행위가 건전한 의료 질서를 해치고 있다는 것이다.
이번 조사는 부당청구감지시스템을 통해 거짓청구 개연성과 적발금액이 높은 유형을 중점 분석해 추출한 병·의원을 대상으로 하며, 사무장병원으로 의심되는 기관도 포함된다.
◆적발 시 업무정지·과징금·명단공표 등 엄정 조치
조사 결과 거짓청구가 확인된 요양기관은 부당금액 환수와 별도로 국민건강보험법 등 관련 법령에 따라 최대 1년간 업무정지 또는 부당금액의 최대 5배에 달하는 과징금이 부과된다.
거짓청구 기관 명단공표, 의료인 자격정지 등의 조치도 함께 이뤄질 예정이다.
복지부는 이번 조사항목을 관련 의약단체에 안내하고 복지부·심사평가원·국민건강보험공단 누리집에도 게시해 적극적으로 알린다는 계획이다.
◆신고포상금 최대 30억 원…상시 모니터링 체계도 구축
복지부는 가짜 진료·가짜 환자 없는 건전한 청구풍토를 만들기 위해 진료 단계부터 올바른 청구가 이뤄지도록 사전예방활동을 강화하고, AI·빅데이터 기반 부당청구감지시스템을 활용한 상시 모니터링 체계도 구축할 예정이다.
아울러 가짜 진료·가짜 환자에 대한 사회적 감시망을 넓히기 위해 제보가 있을 경우 적발·환수액 규모에 따라 신고포상금을 최대 30억 원까지 지급하기로 했다.
권병기 복지부 건강보험정책국장은 “지난 2년간 중단했던 기획조사의 재개를 통해 가짜 진료, 가짜 환자를 집중적으로 적발해 국민의 소중한 보험료로 운영되는 건강보험 재정을 보호하고자 한다”며, “이번 현지조사 선정심의위원회를 통해 선정된 기획조사 항목을 사전에 예고함으로써 조사의 예측 가능성과 수용성을 높이는 한편 거짓·부당청구에 대한 의료계의 경각심을 높여 올바른 건강보험 청구문화가 조성되기를 기대한다”고 밝혔다.
[메디컬월드뉴스]
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