도수치료 건보 적용 연 15회 원칙…수술·골절 등 예외 시 최대 24회 인정

복지부, 관리급여 제도 설명
"기본 물리치료 선행이 원칙"
조기 치료 예외 인정

도수치료 건보 적용 연 15회 원칙…수술·골절 등 예외 시 최대 24회 인정 /AI이미지

[포인트경제] 보건복지부가 이달부터 전격 도입된 도수치료 관리급여 제도를 둘러싸고 의료 현장과 환자들 사이에서 제기된 의구심에 대해 진화에 나섰다. 복지부는 이번 조치가 환자의 정당한 치료권을 침해하려는 목적이 아니라 비급여 영역의 무분별한 과잉 이용을 합리적으로 통제하기 위한 안전망이라고 선을 그었다.

보건복지부는 지난 1일부터 시행에 들어간 도수치료 관리급여 제도와 관련해 국민과 의료계의 주요 문의 사항을 정리한 설명 자료를 7일 발표했다. 관리급여란 치료의 필수성, 사회적 편익, 건보 재정 부담 등을 종합 평가해 관리가 필요한 비급여 항목의 가격과 진료 기준을 설정한 뒤 본인부담률 95%의 선별급여로 지정해 관리하는 체계다.

정은경 보건복지부 장관은 "관리급여는 도수치료 자체를 금지하거나 환자에게 꼭 필요한 처방을 제한하려는 것이 아니다"라며 "의학적 필요성이 입증되는 경우에는 정해진 가이드라인에 따라 건강보험을 적용해 보장하되, 반복적이고 과도한 이용 우려가 큰 영역을 건강보험 테두리 안에서 합리적으로 조율하려는 조치"라고 설명했다.

실손 청구자 95%가 연 15회 이하 이용… 통상적 치료 범위 반영한 기준

가장 논란이 됐던 횟수 제한에 대해 복지부는 대다수 환자의 통상적인 이용 패턴을 면밀히 분석해 도출한 결과라고 밝혔다. 새 기준에 따르면 도수치료 관리급여는 신체 부위와 상관없이 주 2회, 연 15회 이내로 실시하는 것을 원칙으로 삼는다. 다만 수술이나 골절 등으로 인해 관절이 굳거나 강직 현상이 나타나는 등 명확한 증상이 있을 때는 의사의 의학적 소견에 따라 연간 최대 24회까지 건보 적용을 허용한다.

실제 한국보건의료연구원이 분석한 자료를 보면 도수치료의 연간 이용 횟수는 6회에서 10회 사이가 가장 많았다. 아울러 2025년 실손보험 청구 데이터 기준 집계를 보더라도 이용자들의 평균 치료 횟수는 연 12회 수준이었다. 전체 이용자의 약 95%가 연 15회 이하, 약 98%가 연 24회 이하의 범위 안에서 치료를 받고 있는 만큼 대부분의 정상적인 환자는 기존처럼 보장 혜택을 누릴 수 있다는 의미다.

만약 기준 횟수를 초과하더라도 환자가 개인적인 필요에 의해 추가 치료를 원한다면 전액 본인 부담으로 이용할 수 있다. 다만 이 경우 건강보험과 실손보험 혜택은 모두 동시 차단된다.

'2주·4회 이상' 선행 치료가 원칙… 소아 사경 등 응급 환자는 즉시 처방 가능

도수치료를 받기 위한 절차적 요건도 명확해졌다. 앞으로 도수치료는 원칙적으로 기본물리치료나 단순재활치료 등 기존 건보 급여 치료를 먼저 시행한 뒤 증상 호전이 없을 때만 처방할 수 있다. 구체적인 기준은 최소 2주 이상 기간 동안 4회 이상의 기본 물리치료를 받았음에도 차도가 없는 경우에 한해 건강보험이 지원된다.

그러나 조기 치료가 시급한 환자들에게는 예외 통로를 열어뒀다. 수술 후 관절 운동 범위가 극도로 제한되거나 소아 사경 등 빠른 처치가 필요한 특수 케이스는 다른 선행 치료 과정 없이 의사의 전문적 판단에 따라 곧바로 도수치료를 시작할 수 있도록 조치했다. 질환별 특성과 골든타임을 고려해 필수 치료가 지연되는 부작용을 막겠다는 취지다.

보건복지부 관계자는 "제도 안착 과정에서 환자들이 적기에 치료받지 못하는 불편이 없도록 의료 현장 목소리에 지속적으로 귀를 기울이겠다"며 "진료 기준 적용 현황을 꼼꼼히 점검하고 제도 시행 이후의 이용 양상을 면밀히 살펴 필요 시 유연하게 보완해 나갈 방침"이라고 전했다.