전문병원 의료질평가, 2026년 평가 계획 공고…3개 영역, 15개 지표 종합평가

보건복지부가 2026년 전문병원 의료질평가지원금 평가 계획을 6월 25일 공고하고, 오는 6월 30일부터 자료 접수에 들어간다.

이번 평가는 전국 전문병원을 대상으로 의료 질과 환자안전, 공공성, 의료전달체계 등 3개 영역 15개 지표를 종합 평가해 등급별 의료질평가지원금을 차등 지급하는 방식으로 운영된다. 평가 대상기간은 2025년 1월 1일부터 12월 31일까지 12개월 분이다.

◆의료 질·환자안전 영역 가중치 70%…‘의료 질 평가 점수’ 절반 이상 차지

평가의 핵심은 의료 질과 환자안전 영역이다. 

전체 가중치 100점 중 70점이 이 영역에 집중돼 있다. 7개 세부 지표 중 ‘의료 질 평가 점수’의 가중치만 55%에 달해 사실상 당락을 좌우한다.

▲의료 질 평가 점수 

전년도(2024년) 전문병원 지정·평가에서 기관별로 받은 점수를 그대로 활용한다. 

단, 70점 미만으로 지정기준 미달 판정을 받은 기관은 자동으로 최저점(0점)이 부여된다. 

▲의료 질 평가 의무기록자료 일치율(가중치 5%) 

일치율 구간에 따라 0~5점으로 차등 적용되며, 90% 미만이거나 조사표를 제출하지 않은 기관은 0점 처리된다. 

▲기타 지표 

이외에 입원환자 병문안 관리체계(2점), 간호·간병통합서비스 참여 여부(2점), 환자안전보고체계(2.5점), 감염예방관리체계(2.5점), 의약품 중복처방 예방률(1점) 등이 나머지 지표를 구성한다.

◆공공성 20점·의료전달체계 10점…비급여 투명성·전달체계 기능도 평가

공공성 영역(20점)에서는 전문병원 지정기준 유지율(10점)의 비중이 가장 크다. 

지정기준 유지율은 12개월간 필수 진료과목, 의료인력, 병상, 의료서비스 수준 등 48개 항목을 월간 모니터링한 결과로 산출된다.

▲비급여 고지기준 준수 여부 등 

비급여 진료비용 고지기준 준수 여부(5점)와 급여·비급여 진료비 자료 제출 유무(3점)도 주요 지표다.

비급여 항목을 일부만 고지하거나 1개월분 이상 자료를 미제출하면 해당 지표에서 0점 처리된다. 

▲내원일수지표(2점) 

동일 환자의 외래 내원일수를 전국 평균과 비교하는 지표로, 수치가 낮을수록 점수가 높다.

빈도지표 0.90 미만이면 만점(2점), 1.10 이상이면 최저점(0.5점)이 부여된다.

▲비급여 진료비용 비중 

올해도 시범지표로 운영돼 평가 결과에는 반영되지 않는다.

▲의료전달체계 영역(10점) 

전문분야 환자구성비율(5점)과 전문·일반 진료질병군 환자 백분위수(5점)로 구성된다. 

진료협력체계 운영 지표는 시범지표로 유지된다.

◆가·나·다 3등급 구조…행정처분 받으면 등급 강제 하락

평가점수에 따른 등급화는 백분위수 기준으로 △가등급(90분위 이상) △나등급(40분위 이상~90분위 미만) △다등급(40분위 미만)으로 구분된다. 

▲의료질평가지원금

등급에 따라 차등 지급되는 의료질평가지원금은 이듬해 수가 산정에 직접 반영된다.

다만 평가 대상기간 중 거짓청구, 비상근 인력 부당청구, 무자격 의료행위, 허위 의료광고, 보건복지부 명령 불이행 등의 사유로 업무정지 또는 과징금 대체 처분을 받은 기관은 평가 점수와 무관하게 등급이 한 단계 강제 하락한다. 

가등급을 받더라도 나등급으로 내려앉고, 다등급 기관은 등급 제외로 처리돼 의료질평가지원금 산정 대상에서 배제된다.

▲신규 지정기관 제도

전문병원으로 처음 지정되는 기관은 첫 해에 한해 최저 등급인 다등급을 자동 부여받는다.

과거 지정 이력이 있더라도 연속 재지정이 아닌 신규 지정에 해당하면 동일하게 적용된다.

이번 평가 결과는 9월 지표값 통보, 11월 최종 결과 통보, 12월 기관별 최종 결과 안내 순으로 진행된다. 

지표값 통보 후 14일 이내 정정신청, 결과 통보 후 14일 이내 이의신청이 각각 가능하다.

[메디컬월드뉴스]