보건복지부가 6월 25일 제12차 건강보험정책심의위원회(건정심, 위원장 이형훈 제2차관)를 열어 2027년도 의원 요양급여비용(환산지수)을 총 1.6% 인상하기로 확정했다.
또한 희귀질환 치료제 신속등재 시범사업 추진 계획과 지역사회 일차의료 혁신 시범사업 변경안도 논의했다.
◆2027년도 의원 환산지수 1.6% 인상 확정
지난 5월 30일 국민건강보험공단과 의약계 대표 간 환산지수 협상에서 의원 유형만 결렬되면서, 이번 건정심이 ‘국민건강보험법’ 제45조에 따라 6월 30일 기한 내 심의·의결 절차를 밟았다는 것이다.
확정된 2027년도 의원 환산지수는 점수당 96.5원(2026년 95.6원)이다.
이는 총 인상분 1.6% 가운데 0.9%는 환산지수 직접 인상에, 나머지 0.7%는 진찰료 등 행위 상대가치점수 인상에 각각 반영된다.
상대가치점수 조정 세부안은 추후 건정심을 통해 결정할 예정이다.
다른 요양기관 유형의 인상률은 병원 1.2%, 치과 1.3%, 한의 2.6%, 약국 3.0%, 조산원 3.7%, 보건기관 6.0% 수준이다.
복지부는 “환산지수와 상대가치 연계를 통해 의료현장의 수용성을 높이고, 필요한 분야에 적정 보상이 이루어지기를 기대한다”고 밝혔다.
◆희귀질환 치료제 신속등재 시범사업 하반기 착수
▲240일→100일 목표, 비용효과성 평가 등 간소화
현행 240일에 달하는 건강보험 등재 기간을 100일로 단축하는 것을 목표로 하는 희귀질환 치료제 신속등재 시범사업이 올해 하반기 시작된다.
미국·영국·독일·프랑스·이탈리아·스위스·일본·캐나다 등 8개국(A8) 가운데 3개국 이상에서 이미 등재된 약제를 우선 선정 대상으로 하며, 대체 약제 유무·질환 중증도·재정 영향 등을 종합 고려한다.
▲건보 적용 이후 실효성 평가도 병행
건강보험 적용 후에는 심평원 청구·심사 자료와 의료기관 임상자료를 토대로 실제 치료 효과를 평가하고, 시범사업 결과를 바탕으로 본사업 전환도 추진한다는 계획이다.
복지부는 “환자의 치료 접근성을 높이고 의료비 부담을 낮추기 위해 지속적으로 노력하겠다”고 설명했다.
◆동네의원 중심 한국형 주치의 모델…통합수가 도입
▲50세 이상 우선 등록, 다학제 팀 운영
‘지역사회 일차의료 혁신 시범사업’은 50세 이상을 우선 등록 대상으로, 의사·간호사·물리치료사·영양사·사회복지사 등 다학제 팀이 예방과 건강관리를 함께 지원하는 한국형 일차의료 모델 구축을 목표로 한다.
다학제 팀 구성이 가능한 의원급 의료기관이라면 진료과목에 관계없이 참여할 수 있으며, 여건이 어려운 경우 거점지원기관과 협력체계를 구성해 참여할 수 있다.
▲통합수가·행위별수가 선택제 운영
핵심 변경 사항은 통합수가 체계 도입이다.
환자의 건강상태(HCC 위험도)에 따라 진찰·검사·처치 등 진료서비스 전반을 묶은 통합수가를 적용하되, 의료기관이 기존 행위별수가 방식을 선택하는 것도 허용한다.
통합수가 방식 선택 기관에는 수가 가산과 성과보상 확대 등 인센티브가 제공된다.
단독모형 일차의료기관의 운영지원 보상은 3,000만 원 수준이며, 성과 보상은 진료서비스·일차의료서비스 보상 합계의 최대 20% 이내(통합수가 선택 시)로 설계됐다.
등록 환자의 본인부담금 구조는 현행과 동일하게 유지된다.
참여 기관 공모는 7~8월 중 진행되며, 이르면 오는 9월부터 시범사업이 본격 시행될 예정이다.
복지부는 “국민이 사는 곳에서 필요한 때 양질의 일차의료를 이용할 수 있도록 시범사업을 충실히 추진하겠다”고 강조했다.
[메디컬월드뉴스]
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