건강보험 수가가 25년 만에 역대 최대 규모 개편이 진행됐다.
보건복지부(장관 정은경)는 6월 25일 건강보험정책심의위원회에서 ‘건강보험 수가 구조 혁신방안’을 확정하고, 지역·필수의료 강화를 위해 연 3.6조 원의 건강보험 재정을 집중 투자하는 한편, 혈액검사 등 검체검사와 CT·MRI 검사의 과다지출 연 2.6조 원을 절감한다고 밝혔다.
◆수가 불균형이 필수의료 공백 유발
건강보험정책심의위원회 내 의료비용분석위원회가 의과 약 6,000개 건강보험 수가의 비용 대비 수익을 분석한 결과, 혈액검사 등 검체검사는 190%, CT·MRI 등 특수영상 검사는 194%로 과보상된 반면, 진찰은 70.7%, 입원은 57.3%, 마취는 75.1%에 그쳐 필수진료 분야가 구조적으로 저보상되어 온 것으로 확인됐다.
이러한 수가 불균형은 과잉 검사에 치중한 의료 공급과 충분하지 않은 짧은 진료를 초래해왔다.
한국의 1인당 외래 이용 횟수는 연간 15.7회로 OECD 평균(5.9회)의 약 2.7배에 달하는 반면, 진료 시간은 평균 4.3분으로 OECD 평균(16.4분)의 4분의 1 수준에 불과하다.
CT 촬영 건수는 최근 5년간('20~'24년) 1,105만 건에서 1,474만 건으로 33.3% 증가했으며, 인구 천 명당 촬영 건수(333.5건)는 OECD 최고 수준이다.
◆역대 최대 규모, 6대 분야에 집중 투자
정부는 현행 건강보험 수가체계 도입(2001년) 이래 역대 최대 규모인 연 3.6조 원을 지역·필수의료 강화에 투입한다.
과거 개편 규모는 1차('08년) 연 1,300억 원, 2차('17년) 연 2,100억 원 증액, 3차('24년) 연 6,000억 원 증액에 그쳤다.
이번 개편은 단순 수가 인상을 넘어 행위별 수가 조정에 지역별·기능별 핀셋 보상과 성과 연계 보상을 더하는 지불제도 전반의 혁신이라는 설명이다.
6대 분야별 투자 규모는 △지역 우대수가 연 4천억 원 △필수 기본진료 강화 연 1.5조 원 △중증·응급 최종치료 보상 연 9천억 원 △모자·소아 의료환경 조성 연 3천억 원 △급성기-회복기 공급체계 확립 연 5천억 원으로 구성된다.
동시에 검체검사와 CT·MRI 수가 과다지출 연 2.6조 원을 절감해 재정 균형을 맞춘다.
◆비수도권·취약지 우대수가 원칙 첫 확립
이번 개편의 핵심 중 하나는 지역에 따라 수가를 달리 적용하는 ‘지역 우대수가’ 원칙의 최초 확립이다.
지금까지는 지역에 상관없이 동일한 수가가 적용됐지만, 앞으로는 비수도권 전역과 수도권 의료 취약지(경기 의정부권·남양주권·이천권·포천권, 인천 서북권·중부권)에 종합병원 이상의 모든 수술·처치 행위 약 2,700개에 10%를 가산하고, 야간·휴일 응급 시 10%를 추가 가산한다.
▲인구감소지역 별도 가산 신설
인구감소지역으로 지정된 84개 시군구(광역시 자치구 제외)에 소재한 종합병원·병원·의원에는 진찰료 5%를 가산하고, 종합병원·병원에는 입원료 5%도 함께 가산한다.
2026년 기준 대상 의료기관은 총 2,249개소다. 예를 들어 전북특별자치도 소재 상급종합병원에서 응급환자에게 동맥류절제술을 야간에 시행할 경우, 현행 1,050만 원이던 수가가 일반 지역 개선안 1,580만 원, 지역 우대수가 적용 시 1,702만 원으로 높아진다.
▲개편 주기도 단축
정부는 건강보험 수가 개편 주기를 기존 5~7년에서 2년 이내로 단축해 불합리한 부분을 신속히 개선한다는 방침이다.
이번 1단계 개편('26년)에 이어 2단계 개편('28년)을 통해 균형 수가 완성을 목표로 한다. 정은경 장관은 “건강보험 수가 혁신방안은 국민의 목숨을 살리기 위해 지역·필수의료에 대한 투자를 대폭 강화하는 첫걸음”이라고 밝혔다.
[메디컬월드뉴스]
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