도수치료 묶였는데 체외충격파는?…실손보험 새 변수 ‘풍선효과’

[사진=게티이미지뱅크]

【투데이신문 김효인 기자】 다음 달부터 도수치료가 건강보험 관리급여로 전환되면서 가격과 이용 횟수에 사실상 제한이 걸린다. 실손보험 적자의 주요 원인으로 꼽혀 온 도수치료 이용이 줄어들 것으로 예상되면서 보험업계는 손해율 개선을 기대하고 있다. 다만 체외충격파 치료 등 다른 비급여 항목으로 수요가 이동하는 이른바 ‘풍선효과’ 가능성도 새로운 변수로 떠오르고 있다.

24일 보헙업계에 따르면, 보건복지부는 7월부터 도수치료를 관리급여 항목으로 편입한다. 이에 따라 도수치료 수가는 1회 4만3850원으로 정해지고 환자 본인부담률은 95%가 적용된다. 일반 환자는 주 2회, 연간 15회까지만 이용할 수 있으며 수술이나 골절 후 재활 등 의학적 필요성이 인정되는 경우에 한해 연간 최대 24회까지 받을 수 있다.

이번 조치는 실손보험 약관 개정이 아닌 의료이용 체계 자체를 바꾸는 제도 변화다. 그동안 의료기관별로 차이가 컸던 도수치료 가격과 이용 횟수가 일정 범위 안에서 관리되면서 과잉 진료와 반복 청구를 줄이겠다는 취지다.

실손보험 가입자 역시 영향을 받게 된다. 기존에는 실손보험 세대별 약관에 따라 도수치료비를 보장받았지만 앞으로는 관리급여 기준이 사실상 이용 상한선 역할을 하게 된다. 약관상 보장 한도가 남아 있더라도 실제 치료 단계에서 가격과 횟수가 제한되기 때문이다.

도수치료 손봤지만…체외충격파로 수요 이동할까

보험업계는 이번 제도 개편이 실손보험 손해율 개선에 일정 부분 도움이 될 것으로 보고 있다.

금융당국에 따르면 지난해 근골격계 질환 관련 실손보험금 지급액은 2조7000억원에 달했다. 업계에서는 이 가운데 상당 부분이 도수치료와 비급여 재활·물리치료 등에 집중된 것으로 보고 있다.

문제는 도수치료 수요가 다른 비급여 치료로 이동할 가능성이다. 대표적으로 거론되는 항목이 체외충격파 치료다. 체외충격파는 근골격계 통증 치료에 활용되는 대표적인 비급여 항목으로 도수치료와 함께 시행되는 경우도 적지 않다.

정부는 당초 체외충격파를 관리급여 대상에 포함하는 방안을 검토했지만 최종적으로는 제외했다. 대신 의료계가 마련한 자율 가이드라인을 통해 적정 이용 기준을 운영하기로 했다.

의료계는 7월부터 체외충격파 치료에 대해 부위당 최대 6회, 연간 최대 12회 시행을 권고할 예정이다. 다만 법적 강제력이 있는 제도가 아니라 의료기관의 자율적인 준수에 맡기는 방식이다.

보험업계가 주목하는 부분은 비용 관리다. 도수치료는 관리급여 전환으로 가격이 사실상 통일됐지만 체외충격파는 의료기관별 비용 차이가 여전히 크다. 같은 치료라도 수만원에서 수십만원까지 가격 차이가 발생하는 경우가 적지 않다.

업계에서는 체외충격파에 대한 이용 기준이 마련됐다는 점은 긍정적으로 평가하면서도 가격 관리 장치가 빠져 있다는 점을 우려하고 있다. 횟수만 제한할 뿐 진료비 자체에 대한 기준은 없기 때문이다.

한 보험업계 관계자는 “도수치료 관리 강화로 과잉 진료가 줄어들면 실손보험 손해율 안정에 도움이 될 수 있다”면서도 “체외충격파나 비급여 주사치료 등 다른 항목으로 수요가 이동할 경우 효과가 일부 상쇄될 가능성도 있다”고 말했다.