보험금 청구했더니 기준 변경?…사후 통보 관행 ‘손질’

기사의 이해를 돕기 위한 AI 이미지. [이미지 출처=챗GPT]

【투데이신문 김효인 기자】 보험금 청구 과정에서야 심사기준이 바뀐 사실을 알게 되는 일이 줄어들 전망이다. 앞으로 보험사가 보험금 지급 여부를 판단하는 기준을 변경할 경우 소비자에게 먼저 안내해야 한다. 변경된 기준은 안내 후 최소 3영업일이 지나야 적용할 수 있다.

금융감독원은 보험금 심사기준 변경에 따른 소비자 피해와 분쟁을 예방하기 위해 소비자 안내 의무와 내부통제를 강화하는 행정지도를 시행한다고 22일 밝혔다.

보험금 심사기준은 보험사가 보험금 지급 여부를 판단할 때 적용하는 기준이다. 대법원 판결이나 금융감독원 분쟁조정위원회 결정, 금융·보건당국 해석 등이 나오면 보험사는 이를 반영해 심사기준을 바꿀 수 있다.

문제는 그동안 소비자가 이 같은 변경 사실을 미리 알기 어려웠다는 점이다. 보험사가 심사기준을 변경하더라도 별도 사전 안내 의무가 없어, 소비자는 치료를 받은 뒤 보험금을 청구하는 과정에서야 바뀐 기준을 확인하는 경우가 있었다.

보험금 기준, 바뀌면 먼저 알려야

금감원은 이 같은 정보 비대칭이 소비자 피해와 보험금 분쟁으로 이어질 수 있다고 보고 있다. 이에 따라 앞으로 보험사는 소비자에게 불리한 방향의 중요한 심사기준 변경이 있을 경우 해당 보험계약의 피보험자에게 사전에 안내해야 한다.

안내 내용에는 심사기준 변경 근거와 취지, 변경 내용, 적용 시점, 문의 연락처 등이 포함된다. 안내 방식도 알림톡, 문자메시지, 애플리케이션 푸시, 이메일 등 2개 이상 채널을 활용해야 한다. 홈페이지 공시도 함께 이뤄진다.

새 기준의 즉시 적용도 제한된다. 변경된 심사기준은 소비자 안내 후 최소 3영업일이 지나야 적용할 수 있다. 안내 이후 3영업일이 지나기 전에 발생한 보험사고에는 변경된 기준을 적용할 수 없다.

다만 모든 기준 변경이 안내 대상이 되는 것은 아니다. 소비자에게 유리한 방향의 심사기준 변경이나 보험사기 방지를 위한 심사 강화 등 소비자 피해 우려가 낮은 사안은 제외된다.

실손의료보험은 민원과 분쟁이 많은 점을 고려해 지난달 5세대 실손보험 출시와 함께 우선 시행됐다. 실손보험은 의료 이용과 보험금 청구가 직접 맞물려 있어 심사기준 변경에 따른 소비자 체감도가 큰 상품으로 꼽힌다.

보험사 내부통제 절차도 강화된다. 보험사는 심사기준을 변경할 때 보험금 심사, 소비자보호, 법무 담당 임원이 참여하는 표준화된 절차를 마련해야 한다. 준법감시인 검토와 임원 이상 최종 결재도 거쳐야 한다.

금융당국 관계자는 “심사기준 변경 사실을 사전에 안내하면 정보 비대칭이 완화되고 소비자가 의료 이용과 보험금 청구 과정에서 보다 합리적으로 판단할 수 있을 것”이라며 “관련 분쟁을 줄이는 효과도 기대된다”고 말했다.