정부가 올 하반기에 건강보험을 거짓 청구한 이른바 ‘가짜 진료’와 ‘가짜 환자’를 집중적으로 적발할 방침이다.
보건복지부는 병의원 등 의료기관이 요양급여비용(진료비)을 거짓·부당 청구하는 행위를 적발하기 위해 올 하반기 건강보험 기획조사를 실시한다고 4일 밝혔다.
기획조사는 건강보험 제도 운영 과정에서 개선 필요성이 있거나 사회적 문제로 떠오른 분야를 대상으로 실시하는 현지 조사다.
정부는 코로나19 등의 영향으로 2024년부터 지난해까지 2년간 중단했던 기획조사를 올해부터 재개한다. 이달부터 준비 기간을 거친 뒤 이르면 8월부터 본격화할 예정이다.
우선 실제로 시행하지 않은 진료를 한 것처럼 꾸며 진료비를 청구하거나 근무하지 않은 의사가 일한 것처럼 서류를 작성해 비용을 청구하는 ‘거짓 청구’ 행위를 집중 점검한다.
그동안 적발한 거짓 청구의 주요 사례는 ▲입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구 ▲비급여대상 진료 후 진료비 이중청구 ▲실제 투약하지 않은 약제비 등 청구 ▲의료 행위 건수를 부풀려 청구 ▲무자격자의 진료·조제 등으로 발생한 비용 청구 등이다.
이 같은 거짓 청구로 발생한 건강보험 재정 누수 규모는 연평균 약 96억원으로, 이는 전체 부당 청구 금액의 약 30% 수준이다. 건강보험 재정을 약화시키는 주요 원인으로 꼽히는 이유다.
복지부는 기획조사의 공정성과 객관성, 수용성을 높이기 위해 이달 중 의약계 등 민간 전문가가 참여하는 ‘현지조사 선정심의위원회’를 통해 조사 항목과 시기를 논의·확정한 뒤 사전에 예고할 계획이다.
선정심의위는 공공위원 3명과 의약단체 5명, 시민단체 1명, 전문가 2명 등 총 11명으로 구성된다. 조사 항목은 거짓 청구 가능성과 적발 금액이 높은 유형을 건강보험심사평가원 부당청구감지시스템을 활용해 중점 분석한다.
기획조사로 확인된 거짓 청구 건은 법령에 근거해 신속하고 실효적인 사후 관리로 징벌을 부과한다는 게 복지부는 설명이다.
적발 금액은 부당이득금으로 환수하고, 최대 1년간 업무정지를 부과할 계획이다. 업무정지가 어려운 경우에는 부당 금액의 5배까지 과징금을 부과할 수도 있다.
특히 거짓 청구가 확인된 기관에 대해서는 업무정지나 과징금 외에도 고발 조치를 진행한다.
거짓 청구 금액이 1천500만원 이상이거나 거짓 청구 비율이 20% 이상인 요양기관은 건강보험공표심의위원회 의결을 거쳐 국민에게 위반 사실을 공개한다.
진료기록부 거짓 작성 등 의료법 위반이 포착된 의료인에게는 1년 범위 내 자격정지 처분을 부과할 수 있다.
앞서 복지부는 2023년엔 본인부담금 과다징수가 의심되는 종합병원 등 10개 기관에 이 같은 기획조사를 실시했다.
권병기 건강보험정책국장은 “거짓 청구에 대한 기획조사를 통해 국민의 소중한 보험료로 운영되는 국민건강보험에 누수가 발생하지 않도록 하겠다”며 “신속하고 실효적인 사후 관리를 통해 거짓·부당 청구 없는 정상적인 청구 문화를 정착시킬 계획”이라고 말했다.
Copyright ⓒ 경기일보 무단 전재 및 재배포 금지
본 콘텐츠는 뉴스픽 파트너스에서 공유된 콘텐츠입니다.
