‘5세대 실손’ 출격...보험료 낮추고 중증 보장 강화

기사 내용과 무관한 자료 사진. 서울 소재 모 대학병원에서 환자가 의자에 앉아 창밖을 보고 있다. [사진=뉴시스]

【투데이신문 김효인 기자】 국민 4000만명이 가입한 대표 의료보장 상품인 실손의료보험이 5세대 체제로 전환된다. 새 상품은 보험료 부담을 낮추는 대신 일부 비급여 항목의 보장 구조를 조정해, 가입자별 의료 이용 성향에 따라 유불리가 달라질 전망이다.

6일 금융권에 따르면, 금융위원회와 금융감독원이 마련한 실손보험 개편안에 따라 이날부터 5세대 실손의료보험이 주요 보험사들을 통해 순차적으로 출시·판매된다.

이번 5세대 실손보험은 실손보험의 보장 체계를 기존보다 세분화해 급여 의료비와 중증질환 중심의 필수 보장은 강화하되, 비필수적 비급여 치료에 대해서는 보장 구조를 합리화한 것이 특징이다. 금융당국은 이를 통해 과잉 의료 이용을 줄이고, 절감된 재원을 보험료 인하로 소비자에게 돌려준다는 방침이다.

실손보험은 건강보험이 보장하지 않는 의료비를 보완하는 상품으로, 국민 다수가 가입한 사적 의료안전망이다. 다만 일부 비필수 치료의 과잉 이용과 보험료 인상 문제가 꾸준히 제기돼 왔다.

금융당국에 따르면 실손보험 가입자의 65%는 보험금 수령 없이 보험료만 납부한 반면, 보험금 수령 상위 10%에게 전체 보험금의 약 74%가 지급됐다. 이에 당국은 ‘필수적 보장은 두텁게, 보험료 부담은 낮게’라는 방향으로 5세대 실손보험을 마련했다.

‘싸진 실손’ 이면에는 비급여 재설계

5세대 실손보험의 핵심 변화는 비급여 보장 구조다. 기존에는 비급여를 하나의 특약으로 보장했지만, 5세대에서는 이를 ‘중증 비급여’와 ‘비중증 비급여’로 나눈다.

중증 비급여는 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환 등 건강보험 산정특례 대상 질환 관련 치료를 말한다. 해당 특약은 연간 보상한도 5000만원, 자기부담률 30% 등 기존 보장 수준을 유지한다. 여기에 상급종합병원·종합병원 입원 치료 시 연간 자기부담금 500만원 상한을 새로 도입했다.

반면 비중증 비급여는 보장이 축소된다. 연간 보장한도는 기존 5000만원에서 1000만원으로 줄고, 자기부담률은 30%에서 50%로 오른다. 근골격계 물리치료, 체외충격파치료, 비급여 주사제, 미등재 신의료기술 등 과잉 이용 우려가 큰 항목은 보장 대상에서 제외된다.

급여 의료비는 건강보험과의 연계가 강화된다. 입원 치료는 현행처럼 자기부담률 20%가 유지되지만, 통원 치료는 건강보험 본인부담률과 실손보험 자기부담률을 연동한다. 임신·출산 관련 급여 의료비와 발달장애 급여 의료비도 새롭게 보장 대상에 포함된다.

보험료는 낮아진다. 금융당국은 5세대 실손보험료가 4세대보다 약 30%, 1·2세대보다 최소 50% 이상 저렴할 것으로 보고 있다. 가입자가 급여 보장과 중증 비급여 특약만 선택하면 4세대 대비 약 50% 수준의 보험료로 가입할 수 있다.

가입은 보험사 방문, 설계사, 보험다모아, 콜센터 등을 통해 가능하다. 기존 1~4세대 가입자는 본인이 가입한 보험사의 5세대 상품으로 전환할 수 있으며, 보험금 수령이 없는 경우 6개월 이내 철회하고 기존 상품으로 돌아갈 수 있다.

5세대 실손보험은 생명보험사 7곳과 손해보험사 9곳 등 총 16개 보험사에서 판매된다. 생명보험사에서는 한화생명, 삼성생명, 흥국생명, 교보생명, DB생명, 동양생명, 농협생명이 판매에 나선다. 손해보험사에서는 메리츠화재, 한화손보, 롯데손보, 흥국화재, 삼성화재, 현대해상, KB손보, DB손보, 농협손보가 상품을 선보인다. 신한EZ손보는 내부 전산 준비 등을 이유로 다음 달 1일부터 판매를 시작할 예정이다.

기존 가입자는 그대로 둘까, 갈아탈까

5세대 실손보험 출시 이후 기존 가입자들의 선택지도 넓어진다. 기존 1~4세대 실손보험 가입자는 본인이 가입한 보험회사의 5세대 실손보험으로 전환할 수 있다. 전환은 원칙적으로 별도 심사 없이 가능하며, 전환 이후 보험금 수령이 없는 경우 6개월 이내에 철회하고 기존 상품으로 돌아갈 수 있다.

다만 기존 상품 유지와 5세대 전환 중 어느 쪽이 유리한지는 가입자의 의료 이용 성향과 향후 치료 계획에 따라 달라질 수 있다. 금융당국은 소비자가 과거 실손보험 보험료 납입액과 보험금 수령액, 가족력, 건강 상태, 향후 의료 이용 계획 등을 종합적으로 고려해 선택할 필요가 있다는 입장이다.

특히 의료 이용량이 많지 않지만 보험료 부담을 크게 느끼는 초기 실손보험 가입자에게는 오는 11월부터 시행되는 선택형 할인 특약과 계약전환 할인제도가 주요 선택지가 될 전망이다.

금융당국은 초기 실손보험 가입자를 위한 부담 완화 방안도 마련했다. 2013년 3월 이전 재가입 조건이 없는 1·2세대 가입자는 오는 11월부터 ‘선택형 할인 특약’과 ‘계약전환 할인제도’를 이용할 수 있다.

선택형 할인 특약은 일부 비급여 보장을 제외하고 보험료를 할인받는 방식으로, 전체 옵션 선택 시 1세대는 약 40%대, 2세대는 약 30%대 할인될 전망이다. 계약전환 할인제도는 5세대 실손으로 전환할 경우 일정 기간 보험료를 할인해주는 제도로, 오는 11월부터 6개월간 시행 후 연장 여부를 검토한다.

금융감독원 관계자는 “단체보험 가입자와 해외 장기체류자를 대상으로 개인실손 중지제도를 확대하고, 기존 실손을 해지하지 않고도 다른 보험사의 가입 가능 여부를 확인할 수 있도록 절차를 개선할 계획”이라고 말했다.

이어 “실손 중복가입자에 대한 보상기준을 명확히 하는 한편, 판매채널의 설명의무 준수 여부와 끼워팔기 등 불건전 영업행위도 점검하겠다”며 “향후 손해율과 가입자 의료 이용 패턴 등을 지속적으로 살펴 필요 시 제도를 보완해 나갈 것”이라고 덧붙였다.