비급여 진료 보장을 줄이고 중증 치료 중심으로 재설계한 5세대 실손보험이 다음달 시장에 나온다. 기존 상품보다 보험료 부담은 크게 낮아지는 대신, 도수치료 등 일부 비급여 항목 보장은 축소된다.
26일 금융당국과 보험업계에 따르면 주요 손해보험사들은 5월 초 판매 개시를 목표로 새 실손보험 상품 출시 준비를 진행 중이다.
새 상품의 예상 보험료는 표준화 기준으로 40대 남성 월 1만7천원, 60대 여성 월 4만원 안팎으로 알려졌다. 현재 판매 중인 2세대 실손보험과 비교하면 약 40% 저렴한 수준이다.
이번 개편의 핵심은 비급여 보장 구조 조정이다. 중증 질환과 필수 치료 관련 비급여는 현행 수준을 유지하되, 경증·반복 이용 가능성이 높은 비중증 비급여는 보장 한도와 지급 비율을 낮춘다.
도수치료, 일부 신의료기술 등 과잉 이용 논란이 있었던 항목은 보장에서 제외되거나 제한된다. 비중증 비급여 치료의 경우 가입자가 부담해야 하는 비율도 최대 50%까지 높아질 전망이다.
급여 진료 항목은 입원 치료 시 본인부담률 20% 체계를 유지한다. 다만 외래·통원 진료는 건강보험 본인부담 구조와 연계해 소비자 부담이 일부 커질 수 있다.
당국은 실손보험료 급등 원인으로 지목돼 온 과잉 의료 이용을 줄이기 위한 조치라고 설명한다. 실제 2세대 실손보험료는 최근 10여 년간 연평균 12%가량 상승했고, 보험금 지급 증가율도 2024년 8%를 상회하는 등 상승세가 이어지고 있다.
보험료 부담으로 계약을 해지하는 가입자도 늘고 있다. 2024년 기준 1·2세대 실손보험 해지 규모는 약 114만건, 5% 규모로 집계됐다.
금융당국은 5세대 상품 출시와 함께 기존 1·2세대 가입자의 전환을 유도하는 방안도 다음달 공개할 예정이다. 하반기에는 일부 비급여 특약을 제외하는 대신 보험료를 낮춘 선택형 상품도 도입이 검토되고 있다.
다만 업계 일각에서는 병원 이용이 적은 가입자만 새 상품으로 이동할 경우, 기존 세대 상품의 손해율이 더 악화할 수 있다는 우려도 제기된다. 현재 1세대(113.2%), 2세대(112.6%) 손해율은 3세대(138.8%)와 4세대(147.9%)보다 낮은 수준이다.
금융당국 관계자는 "보험료 부담이 커지면서 계약 유지가 어려운 고령층이 늘고 있다"며 "필수 보장을 저렴하게 제공하는 상품으로 소비자 부담을 낮추고, 과잉 의료도 억제해 모든 소비자에게 도움이 될 것"이라고 말했다.
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