배액관 약물이 혈관으로…병원서 반복되는 ‘투약 실수’

[이데일리 안치영 기자] 의료진이 약물을 잘못된 경로로 투여하는 환자안전사고가 잇따라 발생하면서 보건 당국이 재발 방지를 당부하고 나섰다.

의료기관평가인증원은 ‘환자에게 의약품 투여 전 경로 확인 필요’를 주제로 환자안전 주의경보를 15일 발령했다고 밝혔다. 환자안전 주의경보는 새로운 유형의 사고가 발생하거나 환자에게 중대한 위해가 우려될 경우, 유사 사고의 재발을 막기 위해 의료기관에 발령되는 조치다.

이번 경보는 실제 의료 현장에서 발생한 ‘투여 경로 오류’ 사례를 중심으로 구성됐다. 약물을 정해진 경로가 아닌 다른 방식으로 투여할 경우 심각한 부작용이나 합병증으로 이어질 수 있어 각별한 주의가 요구된다.

사례에 따르면, 뇌내출혈로 수술을 받은 환자에게 혈전 용해 및 세척을 위해 처방된 약물이 배액관이 아닌 정맥으로 잘못 투여되다 중간에 오류가 발견됐다. 의료진은 즉시 투여를 중단하고, 이후 해당 약물을 올바른 경로로 투여한 뒤 환자 상태를 관찰했다.

또 다른 사례에서는 정맥주사로 처방된 약물이 경막외로 잘못 주입되던 중 환자가 통증을 호소하면서 문제가 드러났다. 의료진은 약물을 제거하고 통증 치료를 시행하며 경과를 지켜봤다.

인증원은 이 같은 사고를 예방하기 위해 ▲색상 구분과 라벨링을 통한 주사기 및 라인 관리 ▲투약 카드 및 전자의무기록 알림 기능 활용 등 사전 확인 체계 강화가 필요하다고 강조했다. 또한 의료진이 투여 전 라인의 시작과 끝을 직접 따라 확인하는 ‘라인 트레이싱(Line Tracing)’ 절차를 정착시키고 관련 교육을 확대해야 한다고 밝혔다.

아울러 환자에게 투여 경로를 설명하고 확인을 유도하는 등 환자 참여를 높이는 것도 예방에 도움이 될 수 있다고 덧붙였다.

서주현 인증원 중앙환자안전센터장은 “약물 투여 시 경로를 철저히 확인하는 것만으로도 상당수의 환자안전사고를 예방할 수 있다”며 “의료기관은 라인 및 주사기 관리 체계를 보완하고 교육을 강화해 유사 사고가 재발하지 않도록 해야 한다”고 강조했다.

(자료=의료기관평가인증원)