보건복지부(장관 정은경)가 4월 1일부터 6개월간 건강보험 요양급여비용을 거짓으로 청구해 행정처분을 받은 의료기관 등 44개소의 명단을 보건복지부 누리집 등을 통해 공표한다고 밝혔다.
◆44개 기관 종별·금액 현황
이번 공표 대상은 병원 1곳, 의원 28곳, 치과의원 2곳, 한방병원 2곳, 한의원 10곳, 약국 1곳 등 총 44개 기관이다.
의원급이 전체의 63.6%를 차지해 가장 많았다.
이들 기관의 거짓청구 총액은 37억 2,520만 원이며, 기관당 평균 거짓청구 금액은 8,466만 원, 평균 거짓청구 기간은 30개월이다.
최고 거짓청구 금액은 6억 4,982만 원이다.
금액별로 보면, 5,000만 원 이상~1억 원 미만 구간이 15곳으로 가장 많았고, 1,500만 원 이상~3,000만 원 미만 12곳, 3,000만 원 이상~5,000만 원 미만 9곳, 1억 원 초과 8곳 순이었다.
거짓청구 금액 비율별로는 1% 이상~10% 미만이 23곳으로 과반을 넘었으며, 최고 거짓청구 금액 비율은 50.53%로 나타났다.
◆공표 기준과 절차
공표 대상은 ‘국민건강보험법’ 제100조에 따라 요양급여비용을 거짓 청구해 행정처분을 받은 기관 중 거짓청구 금액이 1,500만 원 이상이거나 요양급여비용 총액 대비 거짓청구 비율이 20% 이상인 기관이다.
대상 기관은 소비자단체, 언론인, 법률전문가, 의약계(5인), 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 보건복지부 등 총 11명으로 구성된 건강보험공표심의위원회의 심의를 거쳐 결정된다.
공표 절차는 1차 서면심의 후 대상자에게 사전 통보하고, 20일간 소명자료 제출 및 출석 의견진술 기회를 부여한 뒤 2차 대면 재심의를 거쳐 최종 확정하는 방식으로 이뤄진다.
공표 내용에는 의료기관 명칭·주소·종별, 대표자 성명·면허번호, 위반행위, 행정처분 내용이 포함된다.
◆대표적 거짓청구 사례
실제 적발 사례를 보면, A의료기관은 실제 촬영 횟수보다 부풀려 방사선단순영상진단료를 청구하는 수법으로 32개월간 4,263만 원을 거짓 청구했다.
해당 기관에는 부당이득금 환수, 업무정지 40일, 명단 공표 처분이 내려졌으며 형법상 사기죄로도 고발됐다.
B의료기관은 환자가 실제 내원하지 않았는데도 진료한 것으로 꾸며 진찰료, 시술 및 처치료 등을 청구하는 방식으로 36개월간 8,607만 원을 거짓 청구했다.
이 기관에는 부당이득금 환수와 과징금 약 4억 3,038만 원이 부과됐고, 명단 공표 및 사기죄 고발 조치가 이뤄졌다.
◆공표 기간 및 향후 계획
명단은 4월 1일부터 9월 30일까지 6개월간 보건복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단, 관할 지방자치단체 및 보건소 누리집에 공고된다.
명단 공표는 매년 상·하반기 2회 실시되며, 2010년 2월 제도 시행 이후 현재까지 거짓청구로 공표된 기관은 누적 569곳이다.
권병기 건강보험정책국장은 “건강보험 거짓청구 의심기관에 대한 현지조사를 지속적으로 실시하고, 행정처분과 별도로 명단 공표를 통해 경각심을 높여 건강보험재정이 낭비되지 않도록 노력하겠다”고 밝혔다.
한편 ▲거짓 청구 의료기관 등 공표제도 개요 및 현황▲2026년 상반기 공표 대상 기관 현황▲거짓 청구 사례 등은 (메디컬월드뉴스 자료실)을 참고하면 된다.
[메디컬월드뉴스]
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