병원 얼마나 갔더라…보험료 낮춘 5세대 실손 온다

[사진=게티이미지뱅크]

【투데이신문 김효인 기자】 오는 4월 출시 예정인 ‘5세대 실손보험’을 두고 가입자들의 관심이 커지고 있다. 보험료를 낮추는 대신 비급여 보장을 축소하고 자기부담률을 높인 구조로, 최근 병원 이용 빈도에 따라 체감 혜택이 달라질 수 있다는 분석이 나온다.

15일 금융권에 따르면 현재 정부와 보험업계가 준비 중인 5세대 실손보험은 비급여 의료비를 중증과 비중증으로 구분해 관리하는 새로운 보장 체계를 도입한다. 단순한 보험료 조정이 아니라 실손보험의 구조적 적자를 완화하고 상품의 지속 가능성을 확보하기 위한 개편이라는 평가다.

현재 실손보험은 가입자가 약 4000만명에 달하는 대표적인 ‘국민 보험’이지만, 과잉 진료 논란과 특정 치료에 보험금 지급이 집중되는 구조로 보험사의 손해율이 급격히 악화되면서 제도 개편 필요성이 꾸준히 제기돼 왔다.

비급여 보장 ‘이원화’…도수치료 등 면책 확대

5세대 실손의 핵심은 비급여 보장의 이원화 구조다. 암·뇌·심장 질환 등 생명과 직결된 중증 치료에 대해서는 기존과 동일하게 연간 5000만원 한도의 보장이 유지된다. 

반면 도수치료, 영양제 주사 등 과잉 진료 논란이 잦았던 비중증 비급여 항목 중 일부는 면책 대상으로 확대되고, 나머지 항목에는 연간 1000만원 한도의 특약과 함께 자기부담률 50%가 적용된다.

자기부담률 역시 현행 20~30% 수준에서 최대 50%까지 상향된다. 이는 특정 비급여 치료에 보험금 지급이 집중되는 구조를 완화하기 위한 조치다. 실제 2024년 기준 주사제와 근골격계 물리치료에 지급된 보험금은 5조4400억원으로 전체 지급액의 36%에 달한다.

또한 대학병원 등 대형 병원 외래 진료 시 적용되는 자기부담률도 건강보험 본인부담률과 연동해 상향될 전망이다.

‘팔수록 손해’ 실손…보험료 안정화 카드

보험업계가 이처럼 보장 구조 조정에 나선 배경에는 심각한 손해율 문제가 자리한다.

현재 3세대 실손의 경과손해율은 138%, 4세대는 148% 수준으로 보험사가 거둬들인 보험료보다 지급하는 보험금이 더 많은 구조다.

특히 새 회계기준 IFRS17 도입 이후 보험계약마진(CSM) 관리가 중요해지면서 실손보험의 만성 적자가 보험사의 재무 건전성과 기업가치를 훼손하는 핵심 리스크로 부상했다.

한 보험업계 관계자는 “일부 가입자의 과도한 의료 이용이 계속될 경우 실손보험 제도 자체가 지속되기 어렵다는 위기감이 크다”며 “5세대 실손은 대다수 가입자의 보험료 부담을 안정화하기 위한 불가피한 선택”이라고 말했다.

보험료는 낮아져…갈아타기는 ‘개인 의료 이용’이 변수

보장이 축소되는 대신 보험료는 크게 낮아질 전망이다. 보험업계에 따르면 40세 남성 기준 5세대 실손보험료는 1만원대 초반 수준으로 예상된다. 이는 현행 4세대 실손보험(1만1000~1만5000원대) 대비 약 30% 낮은 수준이며, 1·2세대 가입자 기준으로는 절반 수준까지 내려갈 수 있다.

업계에서는 병원 이용이 많지 않은 소비자라면 5세대 전환을 검토할 수 있다는 의견이 나온다. 불필요한 보장을 줄이는 대신 매달 고정 지출을 낮출 수 있다는 점에서다. 다만 꾸준히 비급여 치료를 받거나 대학병원 외래 이용이 잦은 가입자의 경우 높은 자기부담률로 인해 오히려 의료비 부담이 커질 수 있어 전환에 신중해야 한다는 지적도 있다.

금융권 관계자는 “5세대 실손은 보험료 부담을 줄이려는 소비자에게는 대안이 될 수 있다”면서도 “갈아타기를 고민한다면 최근 2~3년간 병원 이용 빈도와 비급여 치료 여부를 먼저 점검하는 것이 필요하다”고 말했다