환자 의료과다이용 실시간 차단…2027년 요양급여내역 확인시스템 가동

보건복지부가 ‘2026년 공공기관 업무보고’ 자료를 통해 환자가 여러 의료기관을 다니며 동일 치료를 중복적으로 받는 의료과다이용을 실시간으로 관리하는 ‘요양급여내역 확인시스템’을 구축해 2027년 가동한다고 밝혔다.

◆의료과다이용 실시간 관리 법적 기반 마련

현행 보건의료 체계상 환자의 타기관 진료 정보를 의사가 알기 어려워 여러 기관에서 동일치료를 중복하는 등 불필요한 의료이용이 발생하고 있다.

이에 따라 실시간 진료정보 관리 법안이 2025년 12월 23일 공포되었으며, 2026년 12월 24일 시행될 예정이다.

국민건강보험법 제41조의6이 신설되어 환자위험 과다의료이용 방지를 위해 요양급여내역 확인시스템을 건강보험심사평가원에 위탁·운영하도록 했다.

요양기관은 의료과다이용 항목의 진료내역 등 시스템 운영을 위한 정보를 제출하고 진료 정보를 연계·확인해야 한다.

◆2026년 시스템 구축 및 시범운영

수진자 단위의 실시간 진료정보 제공·관리 기반을 마련하여 적정진료 유도를 통한 환자 안전 및 건강보험 재정 건전성을 제고하는 것이 목적이다.

개정법안과 관련한 세부적인 하위법령 개정을 추진하고, 환자단위의 급여기준 및 관리절차 등 전반적 운영체계를 수립한다.

요양급여내역 확인시스템을 구축하고 연계·개발, 검증을 진행한 후 요양기관 대상 설명회 등을 개최할 예정이다.

2026년 7월까지 과다이용 항목 선정 절차, 운영 위원회 구성 등 하위 법령을 신설하고, 대상 항목별 시행 횟수 등 세부 고시를 개선한다.

2026년 11월까지 요양급여내역 확인시스템 구축을 위한 정보화 사업을 추진하고 시스템 구축을 완료한다.

◆요양기관 교육 및 안정화 단계 추진

2026년 7월부터 9월까지 요양기관을 대상으로 관리 항목 및 시스템 연계 방법 등을 안내하는 설명회를 개최한다. 2026년 11월부터 12월까지는 시스템 적용, 안정화 및 시범운영을 실시한다.

이 시스템이 가동되면 의사가 진료 시 환자가 다른 의료기관에서 받은 치료 내역을 실시간으로 확인할 수 있어 불필요한 중복 진료를 방지할 수 있다.

환자 안전이 확보되고 건강보험 재정 누수를 막아 재정 건전성이 개선될 것으로 기대된다.

[메디컬월드뉴스]