1977년 건강보험 제도 시작으로 49년의 세월 동안 국민의 건강권 보장을 위해 노력해 온 국민건강보험공단. 50년이 가까운 시간 동안 한결같이 국민의 삶을 지키는 건강 안전망 역할을 맡아온 공단은 2026년 대격변을 준비 중이다. 건강보험 재정 건전성 확보를 위한 사무장병원(약국) 특별사법경찰관 제도 도입, 의료·요양 통합돌봄 전격 시행, 인공지능(AI) 전환에 발맞춰 디지털 서비스 강화 등을 추진하고 있기 때문이다. 대격변의 시대를 맞은 국민건강보험공단의 노력에 대해 살펴봤다.
■ 사무장병원(약국) 특사경, 건강보험 재정 건전화 밑거름
5일 국민건강보험공단에 따르면 특별사법경찰단은 사무장병원 등 불법개설기관 근절을 위해 추진되고 있다.
공단은 고령화와 만성질환 증가, 의료 기술 발전으로 인한 의료 이용이 증가하고 있는 상황 속 단순 지출 관리로는 재정 확보에 한계가 있다는 점을 인지, ‘합리적 의료 이용’과 ‘불법·부당 지출 차단’을 두 축으로 건강보험 재정 건전화를 이루겠다는 구상이다.
먼저 공단은 합리적 의료 이용을 유도하기 위한 적정진료추진단, 이른바 ‘나이스 캠프(NHIS-CAMP)를 활용한 근거 중심 급여비 지출 모니터링 강화에 나섰다.
이를 통해 공단은 방대한 건강보험 빅데이터를 기반으로 과잉·과소 진료 행태를 심층적으로 분석해 급여기준을 개선하고 적정 진료가 이뤄졌는지 점검할 수 있게 됐다.
또 지난해 4월부터 ’비급여 정보 포털‘을 운영, 비급여 진료 정보 제공을 통해 합리적 의료 이용을 지원하고 있다.
재정 건전화의 또 다른 핵심 축은 ’불법·부당 지출 차단’을 위한 특사경 제도 도입이다.
사무장병원(약국) 등 불법개설기관은 건강보험 재정을 잠식하는 주요인으로 지적받아 왔다.
실제 지난해 11월 기준 불법개설기관이 부당하게 취득한 건강보험 재정은 2조8천849억원에 달하는 것으로 집계됐다.
상황이 이렇지만 불법개설기관에 대한 수사는 평균 11개월가량 장시간이 소요되고 있다.
이는 공단이 별도 수사권을 갖지 못하면서 공단의 의심기관 조사 후 경찰에 수사를 의뢰하는 방식으로 수사가 이뤄지고 있기 때문인데, 장시간 소요로 주요 증거 인멸, 재산 은닉 등 방해 행위가 이어져 혐의 입증도 어려운 상황이다.
이에 공단은 국민 안전 위협, 건강보험 재정 훼손 등 사회적 문제를 초래하는 불법개설기관 근절을 통해 건전한 의료 질서 확립을 목표로 특사경 도입을 추진하고 있다.
이를 위해 지난해 11월 공단은 경기도와 인천 내 8개 의약단체와 ‘불법개설기관 근절과 사전 예방을 위한 업무협약’을 체결해 상호 협력 체계를 구축한 상태다.
도입 추진 중인 특사경의 직무 범위는 ‘사무장병원(약국)’ 만을 전제로 하고 있으며, 무면허 의료행위 등 의료법 또는 약사법 위반행위에 대해서는 수사 권한이 없다.
2014년부터 불법개설기관 단속을 이어오며 수사 노하우와 전문 인력을 갖춘 공단은 특사경 도입으로 전문성을 갖춘 집중 수사가 가능할 것으로 기대한다.
이를 통해 수사 기간 단축, 연간 2천억가량의 건강보험 재정 누수를 차단할 수 있을 것으로 보고 있다.
■ 고령화 사회 발맞춰 ‘통합돌봄’ 강화
공단은 오는 3월 시행되는 돌봄통합지원법에 맞춰 의료·요양 통합돌봄 지원을 강화한다.
의료·요양 통합돌봄 사업은 일상생활에서 어려움을 겪는 사람이 살던 곳에서 건강한 생활을 영위할 수 있도록 지자체를 중심으로 보건의료와 건강관리, 장기요양, 일상생활돌봄 등 서비스를 통합·연계해 제공하는 사업이다.
공단은 사업 전문기관에 지정돼 2023년부터 시범사업을 운영 중이며, 현재 전국 229개 지자체에서 사업이 진행 중이다.
공단은 시범사업을 통해 전문 조사 도구인 ‘통합판정조사’를 도입해 통합 지원 서비스 모형을 적용해 서비스 효과성 제고하고 있으며, 수집된 데이터 등을 기반으로 품질 개선도 나설 방침이다.
또 공단은 지자체와의 8차례에 걸쳐 지속적인 간담회를 진행해 유관기관과의 사업 공유 및 서비스 연계 체계를 정비했으며 지난해 11월에는 본사업 대비 실행 기반 모색을 위한 포럼을 개최하기도 했다.
공단 내부에서는 지역별 통합돌봄 전담 조직 및 인력 확충, 보유 빅데이터와 통합판정 체계를 활용한 대상자별 돌봄 욕구 파악, 통합 재가 중심 서비스 제공을 위한 재택의료센터 참여 확대 등을 추진 중이다.
공단은 대상자들이 체감할 수 있는 돌봄 서비스 질 향상에 초점을 두고 개개인의 욕구를 반영한 필요 돌봄 서비스 제공을 위한 환경 구축에 모든 역량을 집중할 계획이다.
■ 인터뷰 윤정욱 국민건강보험공단 인천경기지역본부장
“누구나 건강할 권리가 있는 지역사회를 만들고 싶습니다”
지난해 취임한 윤정욱 국민건강보험공단 인천경기지역본부장이 그리는 경인지역의 청사진이다.
관할 인구 1천600만명으로 전국 최대 규모인 인천경기지역본부를 이끄는 윤 본부장은 지역민들의 건강권 보장과 이를 위한 제도 정비에 바쁜 나날을 보내고 있다.
특히 건강검진 체계 고도화, 만성질환 예방관리 강화 등 예방 중심 건광관리 체계 안착을 통한 건강한 지역사회 만들기에 힘을 보태고 있다.
윤 본부장은 “공단 본부가 정책의 방향성을 설계하는 중심축이라면 지역본부는 제도의 실질적 효과를 만들어내는 역할을 담당한다”며 “제도의 이해도 향상이나 원활한 추진 동력 확보를 위해 지역사회와의 지속적인 대화를 통해 협력을 확대하는 데 중점을 두고 있다”고 말했다.
이어 “공단 정책과 서비스에 대한 국민의 접근성 향상을 위해 다양한 현장 홍보활동을 병행하고 있고, 디지털 전환에 맞춰 ‘건강보험 25시’ 앱을 출시해 서비스 이용의 편리성을 확대할 예정이다”며 “국민의 일상에 건강보험 제도가 자연스럽게 스며들 수 있도록 해 지역 간 건강 격차를 완화할 것”이라고 덧붙였다.
지역사회 건강과 함께 윤 본부장은 사회적 책임을 다하는 지역본부 조성에서 노력하고 있다.
직원들의 자발적인 모금을 기반으로 2024년부터 결연시설 아동들을 대상으로 한 ‘하늘반창고 키즈’ 사업을 진행 중이며, 지역 내 소외계층 지원을 위한 민통선 지역 거주민 의료봉사 등 여러 사회공헌 활동을 펼치고 있다.
그는 “공공기관으로서 사회적 책임 이행은 중요한 덕목 중 하나”라면서 “앞으로도 지역사회 목소리에 귀 기울이며 현장에서 실제 필요로 하는 것이 무엇인지 고민하고 발전해 나가는 국민건강보험공단이 되겠다”고 전했다.
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