보건복지부(장관 정은경)가 건강보험심사평가원(원장 강중구)과 함께 ‘2026년 병원·의원·약국 자율점검 추진계획’을 수립하고, 의료급여를 포함한 건강보험 비용에 대한 자율점검을 본격 시행한다.
◆의료계 참여 협의체 통해 7개 항목 선정
올해 시행할 자율점검 대상항목은 의약계가 참여한 ‘자율점검운영협의체’ 논의를 통해 선정됐다.
협의체는 보건복지부, 대한의사협회, 대한병원협회, 대한개원의협의회, 대한치과의사협회, 대한약사회, 대한한의사협회, 보험심사간호사회, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단으로 구성됐다.
협의체는 착오청구 빈도가 높은 ‘일상생활동작검사 인정횟수 초과청구’, ‘야간 조제료 등 야간가산 착오청구’, ‘정맥내 일시주사 착오청구’ 등 신규 3개 항목과 ‘조영제 주사제 구입·청구 불일치’, ‘국소마취제 주사제 구입·청구 불일치’, ‘한방 급여약제 구입·청구 불일치’, ‘틀니 진료단계별 중복청구’ 등 재점검 4개 항목을 선정했다.
◆상반기 5개·하반기 2개 항목 순차 시행
자율점검은 상반기와 하반기로 나눠 순차적으로 진행된다.
1월부터는 ‘일상생활동작검사 인정횟수 초과청구’ 항목에 대해 약 120개소, ‘조영제 주사제 구입·청구 불일치’ 항목에 약 130개소, ‘국소마취제 주사제 구입·청구 불일치’ 항목에 약 170개소 등 부당청구 개연성이 높은 병원·의원·약국을 자율점검 대상기관으로 통보한다는 계획이다.
상반기에는 이와 함께 ‘야간 조제료 등 야간가산 착오청구’와 ‘정맥내 일시주사 착오청구’ 등 신규 항목 2개가 추가로 시행되며, 하반기에는 ‘한방 급여약제 구입·청구 불일치’와 ‘틀니 진료단계별 중복청구’ 등 재점검 항목 2개가 진행된다.
(표)2026년 자율점검 대상 항목 및 시행시기
◆주요 점검 항목별 기준
▲일상생활동작검사 인정횟수 초과청구
일상생활동작검사는 대소변, 식사 등 기본 능력과 전화사용, 교통수단 이용 등 도구사용 능력을 평가하는 검사로, 월 1회 이상 실시하더라도 1회만 산정해야 한다.
기본적 일상생활능력 검사는 2만 70원, 도구적 일상생활능력 검사는 2만 470원이 책정돼 있다. 동일 월에 2회 이상 청구하는 사례를 중점 확인한다.
▲조영제·국소마취제 주사제 구입·청구 불일치
요양급여비용은 수진자에게 실제 투약한 내역에 따라 청구해야 한다.
조영제와 국소마취제 주사제의 청구 용량과 실제 투약한 용량의 차이가 발생하는 사례, 실제 처방 약제와 동일 성분의 저가 약으로 대체 조제하거나 실제보다 증량 청구하는 경우 등을 확인한다.
▲야간 조제료 등 야간가산 착오청구
약국의 조제기본료, 복약지도료 및 조제료는 야간에 조제투약하는 경우에만 가산하여 청구할 수 있다.
평일 18시(토요일 13시)부터 익일 9시 또는 공휴일에 조제투약하는 경우 소정점수의 30%를 가산하며, 만 6세 미만 소아에 대해서는 20시부터 익일 7시까지 조제기본료와 복약지도료는 200%, 조제료는 100%를 가산한다.
야간에 조제·투약하지 않았지만 야간 가산료를 청구하는 사례를 점검한다.
▲정맥내 일시주사 착오청구
정맥내 일시주사(2,420원)는 정맥에 직접 주사하는 경우에만 산정하며, 이미 확보된 주입로를 통한 약제 주입시에는 수액제 주입로를 통한 주사(1,640원)를 산정해야 한다.
수액제 주입로를 통한 주사 등을 실시하고 정맥내 일시주사로 청구하는 사례, heparin lock에 약물 주입 후 정맥내 일시주사료 청구, 혈액투석 시 투석로를 통한 조혈제 주입 후 정맥내 일시주사료 청구, 근육내주사를 실시 후 정맥내 일시주사료 청구 등을 확인한다.
▲한방 급여약제 구입·청구 불일치
한방 급여약제의 청구 용량과 실제 투약한 용량의 차이가 발생하는 사례, 실제 처방 약제와 동일 성분의 저가 약으로 대체 조제하거나 실제보다 증량 청구하는 경우 등을 점검한다.
▲틀니 진료단계별 중복청구
틀니 요양급여비용은 진료단계별로 급여 비용을 산정하는 것이 원칙이며, 틀니 최종 장착 이전에 중간단계에서 진료가 중단된 경우 해당 단계까지만 비용을 산정해야 한다.
완전틀니는 5단계(진단 및 치료계획→인상채득→악간관계 채득→납의치 시적→의치장착 및 조정), 부분틀니는 6단계(진단 및 치료계획→지대치 형성 및 인상채득→금속구조물 시적→최종 악간관계 채득→납의치 시적→의치장착 및 조정)로 진행된다. 동일 단계의 수가를 중복하여 청구하는 사례를 확인한다.
◆통보 대상 아니어도 자진신고 가능
자율점검 통보대상 기관이 아니더라도 건강보험심사평가원 업무포털 사이트(biz.hira.or.kr)를 통해 부당청구를 자진신고할 수 있으며, 이 경우에도 현지조사 및 행정처분이 면제된다.
자진신고는 (건강보험심사평가원 누리집)의 주요연계업무에서 ‘요양기관업무포털’ 바로가기로 접속한 후 공지사항의 ‘2026년 요양기관 자율점검 실시항목 등 안내’ 게시글을 참고하면 된다.
◆제도 운영 및 법적 근거
자율점검제도는 ‘행정조사기본법’ 제25조(자율신고제도), ‘국민건강보험법 시행령’ 제70조(행정처분기준), ‘요양·의료급여비용 자율점검제 운영 기준’(보건복지부 고시 제2025-230호), ‘요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형’(보건복지부 고시 제2022-198호) 등을 법적 근거로 한다.
추진 절차는 심평원의 대상기관 선정 및 자율점검 내역 통지→요양기관의 자율점검 후 결과 제출→건강보험공단의 부당이득금 환수→심평원의 청구행태 개선여부 모니터링 순으로 진행된다.
권병기 건강보험정책국장은 “이번 자율점검을 통하여 병원·의원·약국 스스로 부당청구 내역에 대해 자율적으로 시정하고, 관련 심사청구 기준을 정확하게 숙지하여 착오청구를 예방함으로써 건전한 건강보험비용 청구 문화가 조성될 수 있을 것으로 기대한다”고 밝혔다.
◆자율점검제도란?
한편 자율점검제도는 착오 등 부당청구 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 건강보험심사평가원이 병원·의원·약국에 그 내용을 통보하고, 해당 기관이 자발적으로 부당청구 내용을 시정하여 청구 행태를 개선할 수 있도록 하는 제도다.
자율점검을 성실히 이행한 요양기관에 대해서는 부당이득금은 환수하되, 자율점검을 실시한 항목에 대한 현지조사 및 행정처분은 면제한다.
[메디컬월드뉴스]
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