5세대 실손보험 설계 기준 마련…비중증 비급여 보장 축소

[프라임경제] 금융당국이 상반기 출시 예정인 5세대 실손의료보험의 상품 설계 기준을 마련한다. 비급여 의료비를 중증과 비중증으로 구분해 보장 구조를 차등화하고, 보험사의 자본 건전성 규제와 판매채널 책임성도 함께 강화한다.

금융위원회는 15일 이같은 내용을 담은 보험업법 시행령 및 감독규정 개정안을 입법·규정 변경을 예고했다.

금융당국이 상반기 출시될 5세대 실손보험에서 비급여 의료비를 중증·비중증으로 구분해 중증 보장을 강화하고, 보험사 자본 건전성과 판매채널 규율을 함께 강화한다. ⓒ 금융위원회

5세대 실손보험은 실손보험을 보편적·중증 의료비 중심의 적정 보장 상품으로 전환하는 것이 핵심이다. 우선 급여 통원 의료비의 본인부담률을 국민건강보험과 연동해 건강보험 본인부담제도의 정책 효과를 높인다. 급여 입원의 경우 중증 질환 비중이 높고 남용 우려가 크지 않다는 점을 고려해 현행 4세대 실손보험과 동일하게 본인부담률 20%를 적용한다.

비급여 의료비는 중증과 비중증으로 구분해 특약 형태로 운영된다. 중증 비급여는 보장을 강화하고, 비중증 비급여는 보장을 축소한다. 중증 비급여의 경우 연간 5000만원까지 보장되며, 본인부담률은 입원 30%, 통원은 30%에 3만원이 적용된다. 비중증 비급여는 연간 1000만원 한도로, 입원 50%, 통원 50%에 5만원의 본인부담률이 적용된다. 통원 치료는 하루 보상 한도를 20만원으로 제한한다.

보험사의 재무 건전성 관리도 강화된다. 금융당국은 오는 2027년부터 기본자본 지급여력비율(K-ICS, 킥스)을 보험회사가 준수해야 할 기준으로 도입할 계획이다. 기본자본은 보험사의 가용자본 중 손실 흡수성이 높은 항목으로, 그동안 경영실태평가의 하위 항목으로 활용돼 왔다. 그러나 보험업권에서 후순위채 발행 중심의 자본 관리가 늘고 기본자본 비율 관리가 상대적으로 소홀해지면서 제도 도입이 추진됐다. 킥스 비율이 50%를 밑돌 경우 적기시정조치가 내려진다.

판매채널에 대한 규율도 강화된다. 법인보험대리점(GA) 본점의 지점 관리 체계를 마련하고, 내부통제 기준 준수를 위한 세부 절차를 규정한다. GA의 배상책임 능력 제고를 위해 영업보증금을 상향하고, 제재 회피 목적의 계약 이관은 금지된다. 청약서와 보험증권 등을 통해 소비자에게 제공되는 보험설계사 정보에는 계약유지율도 추가된다. 법인보험중개사에 대해서도 구체적인 내부통제 업무 지침을 마련하고, 대형 GA 공시 사례를 준용해 공시 항목을 확대한다. 텔레마케팅(TM) 채널을 통한 보험계약 체결 시 설명을 간소화할 수 있는 범위도 확대할 예정이다.

이번 시행령 및 감독규정 개정안은 내달 25일까지 입법예고와 규정변경예고가 진행된다. 이후 규제개혁위원회와 법제처 심사, 차관회의·국무회의 의결을 거쳐 올해 상반기 중 개정이 완료될 예정이다.