실손보험금 8.5조원 육박…비급여 집중에 손해율 부담 확대

[사진=게티이미지뱅크]

【투데이신문 김효인 기자】 실손의료보험 보험금 지급액이 올해 들어 다시 빠르게 늘어나며 보험사 손해율 부담이 커지고 있다. 특히 도수치료와 체외충격파 등 비급여 물리치료가 집중된 특정 진료과에 보험금 지출이 쏠리는 구조가 고착화되면서, 실손보험 제도의 지속 가능성에 대한 우려도 함께 제기되고 있다.

16일 보험업계에 따르면, 삼성화재·DB손해보험·현대해상·KB손해보험·메리츠화재 등 5대 대형 손해보험사가 올해 1~9월 지급한 실손보험금은 8조4848억원으로 집계됐다. 이는 전년 동기 대비 13.1% 증가한 수치로, 연간 기준으로는 8조5000억원을 넘어설 가능성이 크다는 관측이 나온다.

진료과별로는 정형외과가 1조8906억원으로 전체 지급액의 22.3%를 차지하며 가장 많은 보험금이 지급됐다. 특히 정형외과 보험금 가운데 비급여 항목 비중은 70.4%에 달해, 전체 평균 비급여 비율(57.1%)을 크게 웃돌았다. 도수치료와 체외충격파 치료 등 비급여 물리치료 항목에 지출이 집중된 영향으로 풀이된다.

실손보험금 지급 상위 진료과에는 내과와 외과를 비롯해 신경외과, 산부인과, 가정의학과, 소아청소년과, 한방병원 등이 포함됐다. 이들 진료과 역시 비급여 비중이 높은 편으로, 신경외과(69.6%), 가정의학과(71.0%), 소아청소년과(64.0%), 한방병원(61.3%) 등은 평균을 상회했다.

보험업계에서는 특정 진료과와 비급여 항목을 중심으로 한 보험금 청구 집중 현상이 실손보험 손해율 악화의 구조적 원인으로 작용하고 있다고 보고 있다. 실제로 올해 3분기 기준 1~4세대 실손보험의 손해율은 120.7%로 집계됐다. 통상 손해율 100%를 손익분기점으로 보는 점을 감안하면, 보험사 입장에서는 적자 구조가 장기화되고 있는 셈이다.

이 같은 상황을 반영해 금융당국은 비급여 관리를 실손보험 개편의 핵심 과제로 설정하고, 이를 반영한 5세대 실손보험 도입을 추진 중이다. 비급여 항목의 보장 구조를 차등화하고, 비중증 비급여에 대해서는 자기 부담률을 최대 50%까지 높이는 방안이 포함됐다. 과도한 비급여 이용을 억제하겠다는 취지다.

보건당국도 비급여 관리 강화에 나섰다. 최근 도수치료와 체외충격파 치료 등 과잉 진료 논란이 제기된 일부 항목을 ‘관리급여’로 지정하기로 했다. 관리급여는 비급여 진료를 건강보험 체계 안으로 편입하되, 환자 본인 부담률을 최대 95%까지 적용하는 급여 유형이다.

보험업계에서는 실손보험 손해율 정상화를 위해 계약 구조 전반을 손보는 방안도 병행 논의되고 있다. 선택형 특약 구조 개편은 기존 1·2세대 실손보험 계약을 유지하되, 가입자가 선택적으로 담보를 조정해 보험료를 낮출 수 있도록 하는 방식이다. 계약 재매입 제도는 과도한 비급여 청구가 반복되는 계약을 보험사가 비용을 부담해 회수한 뒤, 5세대 실손으로의 이동을 유도하는 방안으로 거론된다.

업계 관계자는 “도수치료와 체외충격파 등 비급여 치료를 중심으로 특정 진료과에 실손보험금 지출이 집중되는 흐름이 점점 뚜렷해지고 있다”며 “소비자의 의료 이용 행태 변화와 맞물려 손해율 부담이 구조적으로 누적될 수밖에 없는 상황”이라고 말했다.