의료급여 과다 외래 이용자, 내년부터 본인부담 30% 부과

의료급여 수급자의 과다한 외래 이용을 관리하기 위한 본인부담 차등제가 2026년 1월부터 본격 시행된다. 

연간 외래진료 이용 횟수가 365회를 넘으면 초과분에 대해 본인부담률 30%가 부과된다.

보건복지부는 지난 9일 중앙의료급여심의위원회를 열고 과다 외래 이용자에 대한 본인부담 차등제 시행 계획을 확정했다고 밝혔다. 

정부는 지난 4월 의료급여 제도개선 방안을 마련하며 본인부담 차등제 계획을 발표했고, 7월 중앙생활보장위원회에서 2026년 시행을 의결한 바 있다.

◆연 365회 초과 시 본인부담 30% 적용

본인부담 차등제는 연간 외래진료 이용 횟수가 365회를 초과하는 경우, 초과되는 외래진료에 대해 본인부담률 30%를 적용하는 제도다. 

이는 건강보험의 의원급 외래 본인부담 수준과 동일하다. 

▲외래진료 연 365회 초과 이용자 본인부담률 

건강보험은 2024년 7월부터 외래진료 연 365회 초과 이용자에게 본인부담률 90%를 부과하고 있다.

외래진료 횟수는 약 처방일수와 입원일수를 제외한 순수 외래 진료만을 의미한다.

매년 1월 1일부터 이용일수를 산정하며, 365회를 초과한 시점부터 해당 연도 12월 31일까지 외래진료에 본인부담률 30%가 적용된다.

▲건강 취약계층은 적용 제외

다만 산정특례 등록자, 중증장애인, 아동, 임산부 등 건강 취약계층은 본인부담 차등제 적용 대상에서 제외된다. 이들은 현행 본인부담금인 1,000원에서 2,000원을 그대로 유지한다.

이외에도 의학적으로 필요하다고 인정된 경우 국민건강보험공단 내 과다의료이용심의위원회의 심의와 의결을 거쳐 예외를 인정한다는 계획이다. 

제도 시행 시 전체 수급자 156만 명 중 550여 명만이 적용 대상이 될 것으로 예상된다. 이는 전체의 약 0.03%에 해당하는 극소수다.

(표) 부양비 폐지 효과 사례

◆단계별 안내체계 구축…집중 사례관리 

의료급여 수급자가 외래진료 횟수를 사전에 인지할 수 있도록 안내체계도 마련된다. 

국민건강보험공단은 외래진료 횟수가 180회, 240회, 300회를 초과하는 시점마다 수급자에게 해당 사실을 안내한다.

특히 300회를 초과한 이용자는 시·군·구 의료급여관리사가 집중 사례관리를 한다. 

관리사는 수급자의 건강상태를 확인하고 적정 이용을 안내해 365회 초과를 예방할 수 있도록 돕는다.

복지부 관계자는 “본인부담 차등제는 합리적 의료이용을 유도하고 의료급여 제도의 지속가능성을 높이기 위한 조치”라며 “건강 취약계층은 보호하면서 과다 이용만을 관리하는 방향으로 제도를 설계했다”고 설명했다.

한편 ▲의료급여 부양의무자 기준 개요, ▲의료급여 수가 개선(안) 주요내용 등은 (메디컬월드뉴스 자료실)을 참고하면 된다.

[메디컬월드뉴스]