보건복지부가 11월 27일부터 6개월간 건강보험 요양급여비용을 거짓으로 청구한 의료기관 26곳의 명단을 보건복지부 누리집 등을 통해 공표한다.
◆26개 의료기관, 3년간 23억원 거짓청구
이번에 명단이 공개되는 의료기관은 병원 1개소, 의원 16개소, 치과의원 2개소, 한방병원 1개소, 한의원 6개소 등 총 26개 기관이다.
이들 기관은 2024년 7월부터 2025년 2월까지 거짓청구로 업무정지 또는 과징금 행정처분을 받았으며, 건강보험공표심의위원회 심의를 거쳐 최종 확정됐다.
공표 대상 의료기관의 총 거짓청구 금액은 23억 1,380만원이다.
기관당 평균 거짓청구 기간은 29개월이며, 평균 거짓청구 금액은 8,899만원으로 집계됐다. 이 중 최고 거짓청구 금액은 7억 3,569만원이다.
거짓청구 금액 규모별로 보면 1,500만원 이상 3,000만원 미만이 13개소로 가장 많았고, 1억원을 초과한 경우도 7개소나 됐다.
거짓청구 금액 비율로는 1% 이상 10% 미만이 17개소로 대부분을 차지했으며, 최고 거짓청구 금액 비율은 47.41%이다.
◆공표 기준과 절차
명단 공표 대상은 「국민건강보험법」 제100조에 따라 요양급여비용을 거짓 청구하여 행정처분을 받은 기관 중 거짓 청구 금액이 1,500만원 이상이거나 요양급여비용 총액 대비 거짓 청구 금액의 비율이 20% 이상인 기관이다.
건강보험공표심의위원회는 소비자단체, 언론인, 법률전문가, 의약계 5인, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 보건복지부 등 총 11명으로 구성되며, 위반행위의 동기, 정도, 횟수, 결과 등을 종합적으로 고려해 심의한다.
대상자에게는 명단공표 대상임을 사전 통지하여 20일 동안 소명 기회를 부여하고, 진술된 의견 및 자료에 대한 재심의를 거쳐 명단공표 여부를 최종 확정한다.
◆주요 거짓청구 사례
공개된 사례를 보면 A의료기관은 실제 내원하지 않았음에도 진료한 것으로 기록하고 진찰료 등을 청구하거나, 실제 투약하지 않은 약품을 투약한 것으로 청구하는 방식으로 36개월간 총 3,043만원을 거짓 청구했다.
이에 대해 보건복지부는 부당이득금 환수, 업무정지 93일, 명단공표 및 형법상 사기죄로 고발 조치했다.
B의료기관은 비급여 대상인 진료를 실시하고 그 비용을 환자에게 비급여로 징수했음에도 진찰료 등을 요양급여비용으로 이중 청구하는 방식으로 36개월간 총 2,940만원을 거짓 청구했다.
이 기관 역시 부당이득금 환수, 업무정지 45일, 명단공표 및 사기죄로 고발됐다.
◆공표 방법과 향후 계획
해당 의료기관의 명단은 2025년 11월 27일부터 2026년 5월 26일까지 6개월 동안 보건복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단, 관할 특별시·광역시·특별자치시·도와 시·군·구 또는 보건소 누리집에 공고된다.
공표 내용은 「국민건강보험법 시행령」 제72조에 따라 의료기관 명칭·주소·종별, 대표자 성명·면허번호, 위반행위, 행정처분이다.
이중규 건강보험정책국장은 “건강보험 거짓 청구 의심기관에 대한 현지조사를 지속적으로 강화하고 명단 공표를 통해 경각심을 높여 건강보험재정이 낭비되지 않도록 노력하겠다”고 밝혔다.
한편 명단공표 제도는 2010년 2월 시행 이후 현재까지 총 543개소의 의료기관 등을 공표했다. 이 중 병원 13곳, 요양병원 14곳, 의원 267곳, 치과의원 49곳, 한방병원 11곳, 한의원 171곳, 약국 18곳이 포함됐다. 정부는 매년 2회 상·하반기에 걸쳐 명단공표를 실시하고 있다.
▲거짓 청구 의료기관 등 공표제도 개요 및 현황, ▲2025년 하반기 공표 대상 의료기관 현황, ▲거짓 청구 사례 등은 (메디컬월드뉴스 자료실)을 참고하면 된다.
[메디컬월드뉴스]
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