"기준 맞는 사례에도 '불인정' 잦아"…전주지법 행정부서 심리
(전주=연합뉴스) 정경재 기자 = 건강보험심사평가원의 요로결석 환자 체외충격파쇄석술(ESWL) 급여 삭감의 적정성 여부가 법정에서 가려진다.
이 문제를 공론화한 비뇨의학과 전문병원인 전주 A병원은 최근 심평원을 상대로 '요양 급여비용 삭감처분취소' 소송을 제기했다고 13일 밝혔다.
이 사안의 심리는 전주지법 제1-3행정부(이건희 부장판사)가 맡는다.
김윤성 A병원장은 "납득할 수 없는 심평원의 일방적 급여 삭감으로 쇄석술을 받지 못하는 환자들만 고통받고 있다"며 "말로는 요로결석 환자들의 고통에 공감한다면서 실제로는 기준에 걸맞은 사례조차 급여를 삭감하는 것을 보고 법적 판단을 받아보기로 결심했다"고 말했다.
반면 심평원은 "원고(병원 측)의 주장에 대한 답변을 재판부에 충실히 제출하고 있다"며 "재판부의 현명한 판단을 통해 이 사안의 법적 쟁점이 명확히 해소될 것으로 기대한다"고 전했다.
A병원은 급여기준(결석 4㎜ 이상)에 해당하는 요로결석 환자들에게 쇄석술을 했는데도 심평원이 부당하게 급여를 삭감했다고 주장한다.
상급병원이나 의료원의 응급실을 찾은 일부 환자는 컴퓨터단층촬영(CT)을 통해 결석이 4.8㎜, 5㎜로 판독됐는데도 쇄석술에 대한 급여 인정을 받지 못한 것으로 확인됐다.
쇄석술 비용은 100만∼120만원 정도로 제법 비싸지만, 건강보험 급여 처리되면 환자 부담은 25만∼30만원으로 낮아진다.
그러나 이 경우처럼 병원이 급여 삭감으로 나머지 비용을 보전받지 못하면 환자들이 응급 상황에서 시술받을 수 없는 부작용이 생길 수 있다.
실제 이 병원은 최근 심평원의 급여 삭감이 잇따르자 쇄석술을 받지 못한 환자와 보호자의 오해를 해소하려고 '심평원의 불인정 사례가 많아 응급 시술이 어려울 수 있다'는 안내 문구를 부착했다.
심평원은 일방적 급여 삭감의 이유를 묻는 시·도의사회나 언론의 질의에 "객관적인 자료를 바탕으로 요양급여 적정성 여부를 종합적으로 판단해 심사하고 있다"며 "해당 의료기관의 자료 제출이 미흡하거나 급여 기준을 충족하지 못한 사례에 대해서만 불인정했다"고 병원 측의 주장이 사실과 다르다고 강조했다.
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