“비만은 질병이 아닙니다”…위고비 처방 후 실손 청구했다간 ‘낭패’

줄자로 신체 사이즈를 측정하는 모습, 기사와는 직접적 관련 없음. [사진=게티이미지뱅크]

【투데이신문 김효인 기자】 고가의 비만 치료제나 수술을 실손의료보험으로 청구하려는 사례가 급증하자, 금융당국이 ‘보장 불가’ 원칙을 명확히 하고 소비자 경보를 발령했다.

금융감독원은 15일 발표한 소비자주의보를 통해 “비만 자체는 실손보험 약관상 질병으로 보기 어려우며, 관련 치료는 대부분 건강보험 비급여 항목에 해당돼 보장 대상이 아니다”라고 밝혔다.

실손보험은 원칙적으로 질병 치료를 위한 건강보험 ‘급여 항목’ 중 본인부담금에 한해 보장이 이뤄진다. 반면 단순 체중 감량을 위한 위소매절제술이나 삭센다·위고비 등 주사제는 미용·예방 목적의 비급여로 분류돼 보상 대상에서 제외된다.

최근 의료기관이 비만 치료 목적의 처방과 시술을 적극 권유하면서, 이를 실손보험으로 보장받을 수 있다는 오해가 확산되고 있다. 금감원은 “청구 가능”이라는 의료기관 설명만을 믿고 실손을 청구했다가 보상 거절을 당하는 민원이 빠르게 증가하고 있다고 밝혔다.

실제 사례도 공개됐다. A씨는 삭센다 처방 후 실손보험을 청구했지만 ‘비급여 비보장 항목’이라는 이유로 보험금을 지급받지 못했다. 위소매절제술을 받은 또 다른 소비자도, 의사의 청구 가능 안내를 신뢰했으나 실손 약관상 보상 제외에 해당돼 보험금 지급이 거절됐다.

금감원은 “의사의 소견서나 진단명이 있다고 해도, 해당 의료행위가 질병 치료 목적에 해당하지 않거나 건강보험 급여 항목이 아닌 경우에는 실손보험 보장 대상이 아니다”라고 설명했다. 보험금 지급 여부는 의료기관의 안내가 아닌 보험사 약관과 심사 기준에 따라 최종 판단된다.

다만, 예외는 존재한다. 단순 비만이 아니라 당뇨병이나 고혈압 등 명확한 의학적 합병증 치료를 위한 약물 처방이나 시술이라면, 건강보험 급여 적용이 가능하며 이 경우 실손보험에서 본인부담금에 대해 보장이 가능하다. 금감원은 “의료 목적이 명확하고 건강보험으로 급여 처리가 되는 경우에만 실손 보장이 적용될 수 있다”고 강조했다.

이번 경보는 실손보험의 지속 가능성을 위한 대응 조치로 풀이된다. 고가의 비만 치료 비용이 실손보험으로 보장된다는 잘못된 인식이 확산되면서 보험금 청구가 급증했고, 이로 인한 손해율 상승 우려가 커지고 있다는 것이다. 금감원은 “실손보험 보장 범위에 대한 오인 청구가 반복되면 보험료 인상 등 부작용으로 이어질 수 있다”고 경고했다.

금감원 관계자는 “비만 치료는 특별한 의학적 사유가 없는 한 실손보험 보장 대상이 아니다”라며 “소비자와 의료기관 모두 실손보험의 보장 범위를 명확히 인식해야 하며, 비급여 청구 관행에 대해서는 앞으로도 지속 점검할 방침”이라고 부연했다.