5세대 실손보험 윤곽…낮은 보험료·중증 치료비 중심 개편

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【투데이신문 김효인 기자】 정부가 실손의료보험을 급여 의료비와 중증 질환 치료비 중심 보상 상품으로 개편한다. 보험료를 낮추고 치료가 꼭 필요한 환자 중심으로 보완하겠다는 취지다. 

금융위원회·금융감독원은 1일 이 같은 내용이 포함된 실손의료보험 개편안을 발표했다. 

그간 실손보험은 낮은 자기부담 등으로 과잉의료 문제를 야기시킨 바 있다. 실제 실손보험 가입자 65%는 보험금 지급 없이 보험료만 납부하고 있음에도 상위 9%에게 전체 보험금의 80%가 지급되는 문제가 발생했다. 

이에 누수되는 보험금이 매년 증가하면서 선량한 소비자 실손보험료까지 인상되는 현상이 지속되고 있다는 지적이 이어져 왔다. 지난 2023년 기준 실손보험 지급보험금은 14조1000억원으로 △2017년 7조3000억원 △2020년 11조1000억원에 이어 크게 증가했다.

앞으로는 실손보험이 보편적 의료비(급여)와 중증환자 중심으로 적정 보장하도록 개편된다. 낮은 보험료로, 정말 치료가 필요할 때 도움이 되는 상품으로 전환을 유도한다는 계획이다.

일정기간(5년 또는 15년) 이후 신규 판매중인 약관으로 변경하는 조건이 포함된 2·3·4세대 실손보험 약 2000만건이 오는 2026년 7월부터 2036년 6월까지 10년간 순차적으로 전환될 예정이다.

급여의 경우 입원과 외래(통원)로 구분해 실손보험 자기부담률을 차등화한다. 급여 입원은 중증질환인 경우가 많고, 의료비 부담이 높아 남용 우려가 크지 않다는 의견을 반영해 현행 4세대와 같이 실손보험료 자기부담률을 일괄 20%로 적용한다. 외래는 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동한다. 특히 임신과 출산이 보험 영억으로 포함되면서 그간 보장에서 제외됐던 임신과 출산관련 의료비를 실손 보장 범위로 확대한다.

비급여는 중증 비급여와 비중증 비급여로 구분해 한도와 자기부담을 차등화한다. 중증 비급여(특약1)는 중증환자의 해당 질환 치료를 위한 의료비를 보장하는 것으로서 중증 치료인 만큼 실손보험이 사회안전망 기능을 다할 수 있도록 현행 보장(한도, 자기부담 등)을 유지한다. 떠한 상급종합·종합병원 입원시 연간 자기부담 한도(500만원)를 신설해 현행보다 중증에 대한 보장을 강화한다.

비중증 비급여(특약2)는 의료체계 왜곡 및 보험료 상승의 주원인으로 지목되는 만큼 과다 보상으로 인한 의료체계 왜곡 및 과도한 보험료 부담 문제 해결을 위해 보장한도·범위 축소, 자기부담 상향 등을 통해 보장을 합리화한다. 비중증 비급여의 경우 비급여 관리 효과 등을 보아가며 향후 출시 시기를 확정할 예정이다.

1~3세대 초기 실손보험 가입자가 원하는 경우, 보험사는 금융당국이 권고하는 기준에 따라 가입자에게 보상하고 계약을 해지하는 계약 재매입을 시행할 예정이다. 이 과정에서 소비자 보호를 위한 설명 강화, 숙려기간 부여, 철회권·취소권 보장 등 다양한 방안을 검토하고 있으며, 계약 재매입 후 가입자가 원하는 경우 신규 실손보험으로의 무심사 전환을 허용할 계획이다. 계약 재매입의 구체적인 실행방안은 보험업계와 추가 논의를 거쳐 향후 하반기 중 발표될 전망이다.

한편, 5세대 실손보험 5세대 실손보험 상품은 올해 말 출시될 예정이다. 금융당국은 개편된 실손보험의 보험료가 4세대에 비해 30~50% 가량 인하될 것으로 추정하고 있다. 실제 보험사 시뮬레이션 결과, 특약1만 가입할 경우 보험료 50%가 인하되고 특약 1·2 모두 가입 시 보험료 30%가 줄어드는 것으로 나타났다.

금융위 관계자는 “불필요한 의료서비스 과다 이용을 방지해 의료체계 내 공정보상 시스템 마련에 기여하고 의료체계 정상화를 지원하겠다”며 “실손보험과 건강보험 간 연계도 강화해 의료 이용 관리를 위한 건강보험의 본인부담 제도의 효과성을 제고할 것”이라고 말했다.