4세대 실손보험, 한꺼번에 청구하면 ‘보험료 폭탄’

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[폴리뉴스 김지혜 기자] 4세대 실손보험 가입시 연간 비급여 보험금 수령액이 100만원을 초과하면 보험료가 할증돼 보험료 폭탄을 맞을 수 있다.

금융감독원은 11일 ‘지난해 4분기 민원·분쟁사례 및 판단결과’ 12건을 선정해 홈페이지 분쟁조정정보 코너에 게시했다. 또 이 중 소비자가 유의해야 할 6건을 소개했다.

판단결과 사례를 살펴보면, 4세대 실손보험 가입자 A씨는 2023년~2024년 2년치 치료비를 모아서 청구하고, 보험금 129만원을 모두 지난해 수령했다. 그런데 보험사는 A씨의 지난해 연간 비급여 보험금 수령액이 100만원을 초과했다는 이유로 올해 보험료를 두 배 할증하겠다고 통보했고, A씨는 할증이 부당하다며 금감원에 민원을 제기했지만 금감원은 보험사의 손을 들어줬다.

금감원은 “4세대 실손보험 약관은 연간 비급여 보험금 지급액이 100만원 이상인 계약은 3~5단계로 차등화해 보험료를 할증한다고 명시하고 있다”며 “2023년 치료비라 하더라도 2024년에 지급받았을 경우 2024년 연간 보험금으로 간주되므로 보험료 할증이 부당하다고 보기 어렵다”고 판단했다.

4세대 실손보험은 비급여 보험금 지급액에 따라 다음해 보험료의 할증률을 정하고 있는데, 당해연도 비급여 보험금이 100만원 미만일 경우 다음해 보험료가 할증되지 않지만 100만원 이상~150만원 미만이면 2배, 150만원 이상 300만원 미만이며 3배, 300만원 이상이면 4배가 할증된다.

이에 금감원은 과거 치료비를 모아 청구해 총 보험금이 100만원을 초과할 경우 차기 보험료가 할증될 수 있다며 소비자 유의를 당부했다.

금감원은 또 의료급여수급권자 실손보험료 5% 할인, 자동차사고 경상환자 책임보험 한도, 근육내자극요법 보험금 지급, 30만원 미만 통신요금 장기 연체채권, 압류계좌 착오송금과 관련된 소비자 유의사항도 소개했다.

실손보험 가입자 B씨는 2017년 의료급여수급권자 자격을 취득한 이후 실손보험료 5% 할인 혜택을 받을 수 있다는 것을 알고 2024년에 할인을 신청했다. 보험사는 2017년이 아닌 2024년을 기준으로 할인을 적용했고, B씨는 소급적용을 요구하며 민원을 제기했다.

금감원은 해당 상품 사업방법서에 의료급여수급권자는 자격취득일 이후 최초 도래하는 납입기일부터 보험료 할인혜택을 받을 수 있다고 명시돼 있다고 보고 수급권자 자격 취득 시점인 2017년을 기준으로 실손보험료 할인혜택을 소급해 적용하는 것이 타당하다고 판단했다.

또 자동차사고로 경상환자 진단을 받은 C씨는 보험사로부터 책임보험 한도인 120만원을 초과하는 치료비에 대해 과실비율(60%)만큼을 반환할 것을 요구받았다. C씨는 금감원에 민원을 제기했지만 금감원은 보험사의 손을 들어줬다.

금감원은 “2023년 자동차보험제도 개선에 따라 경상환자의 경우 책임보험 한도를 초과하는 치료비 중 본인의 과실비율 해당분에 대해서는 본인이 가입한 보험 또는 자비로 부담해야 한다”며 “보험사의 반환 요구가 부당하다고 보기 어렵다”고 밝혔다.

금감원은 또 근육내자극요법 치료는 통상 입원의료비가 아닌 통원의료비를 지급받는다고 안내했다. 또 올해부터 30만원 미만 소액의 통신요금 장기 연체채권은 추심대상에서 제외된다고 전했다.

아울러 제3자의 압류가 걸려있는 계좌로 착오 송금한 금액은 은행으로부터 돌려받지 못할 수 있어 유의해야 한다.

금감원은 “수취인의 예금계좌에 제3자의 압류가 걸려있는 등 특수한 상황에서 은행이 착오 송금된 금액과 대출채권을 상계하는 것은 유효하다고 판시했다”며 “은행이 대출금과 착오 송금된 금액을 상계 처리한 것이 부당하다고 보기 어렵다”고 밝혔다.

또 “압류된 계좌로 착오 송금할 경우 돌려받지 못할 수 있으므로 착오 송금이 발생하지 않도록 유의해 달라”고 당부했다.